AKP HÜKÜMETİNİN SAĞLIK ALANINDA ÇIKARDIĞI VE HAZIRLADIĞI YASALARLA İLGİLİ SES HUKUK BÜROSU TARAFINDAN HAZIRLANAN RAPOR
A- GİRİŞ
AKP hükümeti ile birlikte, kamunun yeniden yapılandırılması programı çerçevesinde, “sağlıkta dönüşüm” projesi hayata geçirilmeye başlanmıştır.
Veto edilen, “Kamu Yönetiminin Temel İlkeleri ve Yeniden Yapılandırılması Hakkındaki 5227 Sayılı Kanunla 59. hükümet tarafından ilkeleri belirlenen yeni kamu yönetimi anlayışı Anayasamızda düzenlenen sosyal devlet anlayışından oldukça farklıdır. 59. hükümetin gerek hükümet programında, gerekse eylem planlarında sıkça vurguladığı ilkelerin tümü “düzenleyici – piyasacı devlet” anlayışını ifade etmektedir. Bilindiği gibi sosyal devlet toplumsal eşitsizlikleri ortadan kaldırmak amaçlı olduğu halde, düzenleyici – piyasacı devlet ise piyasa mekanizmasına dayanan bir sistemi piyasanın gereklerine göre yönetme amacındadır. Anayasa mahkemesinin 17.11.1998 tarihli 1998/35-70 sayılı kararında sosyal hukuk devleti, “vatandaşların sosyal durumları ve refahları ile ilgilenen, onlara asgari ve insanca yaşam düzeyi sağlamakla kendini görevli sayan devlet” olarak tanımlanmıştır.
Kamu yönetiminin temel ilkeleri ve yeniden yapılandırılması hakkında kanunun 11. maddesi ile tüm kamu hizmetlerinin özelleştirilerek özel sektöre gördürülebileceği yer almış, 16. madde ve geçici maddelerle Sağlık Bakanlığı’nın taşra teşkilatının İl Özel İdarelerine ve oradan da belediyelere devri öngörülmüş, 46. madde ile kamu personelinin iş güvencesiz ve kadrosuz sözleşmeli statüde, esnek ve performansa dayalı olarak çalıştırılması düzenlenmiştir. Böylece kamunun elinde bulunan sağlık tesislerinin zaman içinde özelleştirilerek, sağlık personelinin de iş güvencelerinin ortadan kaldırılması amaçlanmıştır.
Sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesi ile vatandaşın sağlık hizmetini alması için cebinden daha fazla para çıkacaktır. Sosyo – ekonomik gelişmişlik düzeyi itibarı ile bölgeler arası eşitsizliklerin olduğu, gelir dağılımı adaletsizliğinin üst seviyede bulunduğu, kayıt dışı ekonomi ile birlikte kayıt dışı istihdamın kayıt altındaki ekonomi ve istihdamdan büyük olduğu Türkiye’de uygulanacak olan “sağlıkta dönüşüm projesi” ile vatandaşların sağlık hakları ellerinden alınacak, sağlık tıpkı bir mal gibi piyasa koşullarında sunulacaktır.
B- SAĞLIK ORTAMININ ANA UNSURLARI
1- Sağlık hizmetinin finansmanı: Ülkelerin sağlık finansmanını 3 şekilde sağladığı bilinmektedir. Bunlar; özel finansman, kamu sağlık sigortacılığı ve genel vergilerden oluşturulan ulusal sağlık sistemleridir. Halen Türkiye’de uygulanan sitem karma olup, şu yöntemlere göre sağlığın finansmanı temin edilmektedir.
a)Prim Ödeme: SSK ve Bağ – Kur’lular sosyal güvenlik kuruluşlarına ödedikleri prim karşılığında sağlık hizmetinden yararlanmaktadırlar. Devlet memurları prim ödemedikleri halde devletin doğrudan katkısı ile sağlık hizmetlerinden yararlanmaktadırlar.
b)Katkı Payı: Sosyal güvenlik kuruluşlarına tabi olanlar her türlü tedavide kullanılan ortez, protez gibi araçlar ile ilaçlardan %20 katkı payı ödemektedirler.
c)Devletin ve Sosyal Güvenlik Kuruluşlarının Katkısı: Ödeme gücü olmayan vatandaşların yeşil kart ile tedavi giderleri devlettin Sağlık Bakanlığı bütçesine aktardığı kaynaktan karşılanmaktadır. Ayrıca 65 yaş aylığı alanlar ile er ve erbaşlar, gaziler, dul ve yetimlerin tedavi giderleri devletin ve sosyal güvenlik kuruluşlarının katkısı ile karşılanmaktadır.
d)Cepten Ödeme: Ülkemizde özel sağlık kurumları ile kamu sağlık kurumlarına cepten ödeme ile kaynak aktarılmaktadır.
2- Sağlık hizmetlerinin sunumu:
Ülkelerin sağlık hizmetlerini sunumu 3 şekilde olmaktadır. Tamamen kamu sağlık kurumları aracılığıyla, tamamen özel sağlık kurumları aracılığıyla ve genellikle kamu ve özel sağlık kurumlarının birlikte sağlık hizmeti sunmasıyla Türkiye’de karma sistem kullanılmakta olup, kamudan özele kaynak aktarımı yoluyla sağlık kurumlarının özelleştirilmesi, kamu güvencesinde çalışan personelin esnek çalışma koşullarına itildiği ve iş güvencesinden yoksun bırakıldığı bir süreç izlenmektedir.
a-Kamu Sağlık Kurumlarıyla Sağlık Hizmetinin Sunumu: Ülkemizde koruyucu sağlık hizmetlerinin tamamı Sağlık Bakanlığı tarafından verilmektedir. Koruyucu sağlık hizmetlerinde 7 adet aşı ile aile planlaması hizmetleri ücretsiz olup, diğer hizmetler ücret karşılığı verilmektedir. Halk sağlığı, eğitimi, çeşitli çevre sağlığı faaliyetleri ücretsiz olmasına rağmen, düşük seviyede verilmektedir. Birinci basamak sağlık hizmetleri ile ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetleri Sağlık Bakanlığı tarafından verilmekte, üçüncü basamak sağlık hizmetleri üniversite hastaneleri tarafından da verilmektedir. Ayrıca Milli Savunma Bakanlığı tarafından birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetleri verilmektedir.
Sağlık Bakanlığı ve üniversite hastanelerinde bu hizmetleri veren personel devlet memuru, kadro karşılığı sözleşmeli personel, işçi, çakılı sözleşmeli personel, taşeron işçisi, döner sermaye işçisi şeklindeki istihdam biçimleri ile çalışmaktadır.
b-Özel Sağlık Kurumlarıyla Sağlık Hizmetlerinin Sunumu: Özel hastane ve poliklinikler ile kamuda çalışan hekimlerin muayenehaneleri bu hizmeti vermektedir. Özel sağlık kurumlarında hizmet veren personel kendi hesabına çalışanlar ile işçi ve taşeron işçilerinden oluşmaktadır. Buralarda sendikal örgütlenme çok düşük seviyededir.
Türkiye’deki sosyal güvenlik kuruluşlarının hepsinin özel sağlık kurumlarıyla sözleşmeleri bulunmaktadır.
C- “SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM PROJESİ”Nİ HAYATA GEÇİREN YASAL GELİŞMELER
AKP hükümetinin liberal devlet anlayışına uygun olarak hazırladığı sağlıkta dönüşüm programının ana hatlarını Sağlık Bakanı Sayın Recep Akdağ 2004 Mali Yılı Bütçesini TBMM Plan ve Bütçe Komisyonuna sunuş konuşmasında şöyle izah etmektedir:
“Sağlıkta Dönüşüm Programının ana bileşenleri;
1-Sağlık Bakanlığı’nın yeniden yapılandırılması,
2-Genel Sağlık Sigortası,
3-Aile Doktorluğu,
4-İdari ve Mali Yönden Özerk Hastaneler
5-Sağlık Bilgi Sistemidir.“
Sağlıkta Dönüşüm Programının ana bileşenlerinden de anlaşılacağı gibi amaç Türkiye’deki sağlık harcamalarını arttırmak, kamu sağlık hizmetlerini tasfiye ederek, özel sağlık kurumlarını teşvik ederek yaygınlaştırmaktır. Sağlıkta dönüşüm projesinin uygulamaya geçirilmesinde çıkarılan yasal değişiklikler ise şunlardır:
1- SAĞLIK BAKANLIĞI’NIN YENİDEN YAPILANDIRILMASI
a)AKP hükümeti göreve başladıktan sonra sağlık alanında ilk gerçekleştirdiği icraatı SSK – Sağlık Bakanlığı sağlık tesisleri ortak kullanım protokolüdür. Bu protokol görünüşte kuyrukları azaltmış gibi gözükse de özünde sağlıkta var olan sorunları çözmek yerine daha arttırmıştır. Örneğin SSK’nın sağlık giderlerini arttırmış, SSK’lıların beklemeden ilaç alabilmeleri için dışarıdan ilaç alımına imkan veren düzenlemelere gidilmiş ve böylece ilaç giderleri de birkaç kat artmıştır. Bu protokol yeni sağlık tesisi ve yeni sağlık personeli istihdamına imkan vermediğinden var olan sağlık tesisleri ve sağlık personeliyle sorunu çözme amaçlı olduğundan, başarıya ulaşamamıştır.
b)Eleman temin etmekte güçlük çekilen illerde sağlık personeli açığını kapatmak için 4924 sayılı kanun çıkarılmıştır. Bu kanunla Sağlık Bakanlığı’na yetki çerçevesinde eleman temininde güçlük çekilen yerlerde kadrosuz sözleşmeli sağlık personeli istihdamına gidilmiştir. 2004 yılında 11.000 civarında, 2005 yılı başında da 4.000 civarında olmak üzere toplam 15.000 sağlık personeli sözleşmeli statüde göreve başlatılmıştır. Sözleşmeli personelin iş güvencesinin bulunmamasına karşılık, aynı işi yaptıkları kadrolu sağlık personeline oranla iki kat ücret almaları sağlık personeli arasındaki eşitsizliği had safhaya ulaştırmıştır. Ayrıca kanun tasarısı TBMM’ye sevk edilirken, 24 ilde çalıştırılması öngörülen sözleşmeli personelin, TBMM’de yapılan değişiklikle tüm yurt sathına yayılması daha işin başında amacın daha az sağlık hizmeti alan bölgelere sağlık hizmeti vermek olmadığını göstermiştir. Ayrıca Anayasanın 128. maddesine rağmen kamu görevlilerinin yapması gereken kamu hizmetlerini kadrosuz sözleşmeli personel eliyle yaptırarak, Anayasaya aykırı davranılmıştır.
c)4924 sayılı kanunla 657 sayılı kanunun 36. maddesine ek bir fıkra eklenerek sağlık ve yardımcı sağlık hizmeti sınıfına dahil personelin görmekte olduğu hizmetin, dışarıdan hizmet satın alınarak yapılmasına imkan verilmiştir. Bu şekilde hastanelerde tıpkı temizlik firmalarında olduğu gibi ihale ile sağlık hizmetinin sağlık personeli eliyle gördürülmesi için hizmet satın alımı yoluna başlanmıştır. Bu şekilde Anayasanın 128. maddesine aykırı davranıldığı gibi sağlık personeli arasında farklı çalışma koşulları ve ücret sistemi getirilerek sağlık personelinin çok çeşitli biçimlerde çalıştırılması sağlanmıştır. Sendikamızın açtığı davada, Danıştay 5. Dairesinin 2004/5033 E sayılı kararı ile sağlık hizmetinin hizmet satın alınması yolu ile gördürülmesinin yürütmesi durdurulmuş ve dayanak yasa maddesi Anayasaya aykırı bulunarak Anayasa Mahkemesine gönderilmiştir.
d)657 sayılı kanunun 209. maddesinde 4905 sayılı kanunun 1. maddesi ile yapılan değişiklikle kamu görevlilerinin doğrudan doğruya özel hastane ve polikliniklere muayene ve tedavi olma imkanı getirilmiştir. Bu şekilde kamu görevlilerinin tedavilerinin özel sektörde doğrudan yapılması sağlanmış ve tedavi gider ödeneği oldukça arttırılmıştır. Bu yasal değişiklikle kamu sektöründen özel sektöre tedavi yoluyla kaynak aktarımı yoluna gidilmiştir. 2004 yılı sonunda devlet memurlarının tedavi giderlerinin oldukça arttığı Maliye Bakanlığı verilerinden anlaşılmaktadır.
e)2003 mali yılı bütçe kanunuyla birlikte son 3 yıldır Sağlık Bakanlığı personeli performansa dayalı döner sermayeden ek ödeme almaktadır. 2003 mali yılı Bütçe Kanununun 51. maddesinin (r, s ve ş) bentleri, 2004 Mali Yılı Bütçe Kanununun 49. maddesinin (k) bendi, 2005 Mali Yılı Bütçe Kanununun 37. maddesinin (d) bendi ile 209 sayılı kanunun 5. maddesi değiştirilerek tamamen performans kriterlerine göre döner sermayeden ek ödeme verilmekte, döner sermayeden geriye kalan %50’lik payı ile de döner sermayeli kuruluşların diğer ihtiyaçları piyasadan temin edilerek karşılanmaktadır.
Sağlık Bakanlığına bağlı tüm kurumlarda yaygınlaştırılan Döner Sermaye uygulaması, uygulanmaya başlandığı 1990 yılından bugüne kadar çalışanlar arasında huzursuzluk kaynağı olmuştur. Zamanında ödenmemesi, bazı durumlarda hiç ödenmemesi, adaletli dağılım yapılmaması, meslekler arasında ve mesleklerin kendi içindeki bireylerin çalışma barışını bozan bir sonuca götürmüştür. 2001 yılında, birinci basamak sağlık kurumlarında döner sermaye uygulamasına geçilmesi ile de koruyucu sağlık hizmetleri geri plana itilmiş, halkın ücretsiz sağlık hakkından yararlanma hakkı yok edilmiştir.
Döner Sermaye uygulaması ile birlikte, sağlıkta özelleştirmenin adımları atılmış, vatandaşa verilmesi gereken sağlık hizmeti yerine, “müşteri”lere hizmet satılması anlayışı uygulanmak istenmiştir. Bu şekilde sağlık temel bir insan hakkı olmaktan çıkarılmış, kamu kuruluşlarında hasta – sağlık emekçisi arasına para kavramı girmiştir. Böylece sağlık hizmetini sunan sağlık emekçileri ile sağlık hizmetini alan halk karşı karşıya getirilmek istenmiş, sağlık emekçileri özelleştirilme uygulamasına ortak edilmek istenmiştir.
Zaman içerisinde hükümet politikaları ile sağlık emekçilerinin ücretleri bilinçli olarak düşük tutulmuş, döner sermayeden ek ödemeye muhtaç hale getirilmişlerdir.
Performans değerlendirmesi adı altında, insana hizmet verilen bir ortamda objektif olmayacak kriterler üzerinden döner sermaye payı ödenmesi farklı sorunları da beraberinde getirmiştir. Performans değerlendirme puanlarının başvuran hastanın maliyeti yada kuruma sağladığı gelir üzerinden belirlendiği bilinmektedir. Bu durumda hastanın başvuru sonrası iyilik hali önemini kaybetmiştir.
Döner sermayedeki performans sisteminin çalışanlar üzerinde çeşitli şekilde baskı kurmanın aracı olarak kullanıldığını da bilmekteyiz. Dini inançları, siyasi görüşleri, etnik kökeni farklı olanlara, farklı sendikalara üye olanlara, kişisel çekişmelere kadar değişik durumlarda amirin inisiyatifini kullanabildiği görülmektedir. Ayrıca bu sistem cezalandırma amaçlı olarak da kullanılmaktadır. Çok sayıda istek dışı görevlendirme ve naklen atama yaşanmaktadır.
Hastanın kuruma sağladığı gelir üzerinden değerlendirme, hekim merkezli puanlama sistemini de beraberinde getirmiştir. Bu uygulama sonucunda sağlık emekçilerinin Döner Sermayeden aldığı pay oranında en alt – en üst rakamlar arasında uçurumlar olabilmektedir. Aynı ilde aynı işi yapan pratisyen tabipler arasında 10 kata kadar döner sermaye geliri uçurumu olabilmektedir.
Performans değerlendirmesine dayalı döner sermaye uygulamasında her çeşit cerrahi müdahalelere (girişimsel işlemler) fazla puan verilmesi, tıp etiği açısından tartışmalı sonuçlar doğurmaktadır.
Performansa dayalı döner sermaye uygulamasında yıllık izin, mazeret izni, hastalık izini ve şua izinlerinde ek ödeme ödenmemektedir.
Performans değerlendirmesinde, diş hekimleri aleyhine düşük puan uygulaması yapılmaktadır.
SSK – Sağlık Bakanlığı protokolü sonrası başvuru sayısı artmış olmasına karşın personel eksikliği giderilmediğinden çalışanların iş yükü daha artmıştır.
3 yıldır uygulanan yönergelerin 1. maddesindeki amaç incelendiğinde, Sağlık Bakanlığı’na bağlı sağlık kuruluşlarında çalışan personelin unvanı, görevi, çalışma şartları ve süresi, hizmete katkısı, performansı, serbest çalışıp çalışmaması, kuruluşlarda yapılan muayene, girişimsel işlemler ile özellik arz eden riskli bölümlerde çalışma gibi unsurlar esas alınarak sağlık kuruluşlarında sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi, kaliteli ve verimli hizmet sunumunun teşvik edilmesinin sağlanması amacı ile döner sermaye verildiği görülecektir.
Yönergelerin amacı ile hazırlanan sistem birbiri ile çelişmektedir. Yukarıda da belirttiğimiz gibi sistem hekim merkezlidir. Diğer personel göz ardı edilmiştir. İkinci olarak sistem vatandaşın sağlık kuruluşunda yaptırdığı muayene ve tetkiklerin sayısı üzerine kurulmuştur. Sistem hizmeti veren sağlık personeli ile hizmeti alan vatandaşın memnuniyeti üzerine kurulmamıştır. Bu sistemle aynı işi yapan aynı kadrodaki personel çok farklı döner sermayeden ücret alabilmekte ve böylece çalışma barışı bozulmaktadır. Dolayısıyla kaliteli ve verimli hizmet sunumu teşvik edilmemektedir.
Performansa dayalı döner sermaye 2004 yılı yönergelerinin iptali için açtığımız davalarda, Danıştay Anayasa Mahkemesine gitme kararı almıştır.
f)SSK hastane ve dispanserleri ile bir çok kurum tabipliğinin Sağlık Bakanlığı’na devrini öngören 5283 sayılı kanun.
SSK sağlık hizmetini kendisi üretip, sunduğu için en düşük maliyetle sağlık hizmeti sunumu yapmaktaydı. SSK’nın sağlık kısmının Sağlık Bakanlığı’na devri ile tıpkı Emekli Sandığında olduğu gibi SSK da sağlık hizmetini Sağlık Bakanlığı’ndan ve özel sektörden satın alacak olup, sağlık harcamaları en az 1 kat artacaktır. Bu da SSK’ya yılda 3.5 milyar $ ek yük getirecektir.
Tüm istatistiksel veriler SSK hastanelerinin, Sağlık Bakanlığı hastanelerinden daha verimli çalıştığını göstermektedir. Ancak 35 milyon nüfusa, Türkiye’deki sağlık personelinin %8 ile 148 hastanede hizmet vermeye çalışan SSK, fiziki koşullar ve personel yetersizliği nedeniyle yeterli hizmeti sunamamaktaydı. 1993-2003 yılları arasında SSK’lı nüfus sayısı %54 artarken yatak sayısı sadece %20,6 artmıştır. Yatırıma kaynak aktarılmamıştır. Oysa 1970-1994 yılları arasında kurum fonlarının düşük faiz ile değerlendirilmesinden dolayı kurumun 19 milyar dolar (bugünkü değerde yaklaşık 28,5 katrilyon TL) kaybı olmuştur. (Petrol İş yıllığı 95-96) Hizmet alımları artmış, 2002 yılında 1,6 katrilyon, 2003 yılında 1,6 katrilyon TL hizmet alımına kaynak aktarılırken, yatırıma sadece 51 trilyon TL ayrılmıştır
Başbakanlık 2005 yılı Programına göre sosyal güvenlik kuruluşlarının 2004 yılı sonu itibarı ile tahmini 12.382 trilyon sağlık giderleri bulunmaktadır. 2004 yılı bütçesi ile de kamuda çalışan memur ve işçilerin sağlık gideri ise 2.900 trilyondur. 2004 yılında kamunun sağlık gideri harcaması 15.282 trilyondur. Özel sektör ve cepten ödenen sağlık harcamaları ile de toplam harcama 21 katrilyonun üzerine çıkmaktadır.
SSK Türkiye nüfusunun 35 milyonuna 148 yataklı hastanesindeki 33.963 yatağı ve 425 yataksız dispanseri ile toplam 53.985 personelle sağlık hizmeti vermekteydi. Bu personelin 30.691’i sağlık personeliydi. 2002 yılı sonu itibarı ile SSK sağlık personeli Türkiye sağlık personelinin (302.496) yaklaşık %8’i (24.490) ile hizmet vermekteydi.
Sağlık Bakanlığının hazırladığı Sağlık Kanunu Tasarısıyla tüm hastanelerin işletmeye dönüştürülerek özelleştirilebileceği öngörülmektedir. Çalışanların ise sözleşmeli olarak, iş güvencesiz ortamda çalışması söz konusu olacaktır. Dolayısıyla SSK Hastanelerinin Sağlık Bakanlığı’na devri ile birlikte bu hastaneler de özelleştirilebilecektir.
5283 sayılı kanunla yaklaşık 3000 civarında sağlık personeli SSK’da kalarak, meslekleri ile ilgili olmayan fatura kontrolü ve provizyon işlerinde çalıştırılacaktır. Sağlık personeli açığının üst seviyede olduğu ülkemizde, bu kadar çok sağlık personelinin sağlık hizmeti sunamayacak olması anlamlıdır.
5283 sayılı kanunla 37 SSK dispanseri SSK’da bırakılarak idari bina olarak kullanılacağından sağlık hizmeti sunmayacaktır. Sendikamız, sağlık hizmetinin sunumu ve halk sağlığına verdiği önem nedeniyle bu konu hakkında Danıştay’da dava açmıştır.
g- Ödeme gücü olmayan vatandaşların tedavi giderlerinin yeşil kart verilerek devlet tarafından karşılanması hakkında 3816 sayılı kanunda Temmuz 2004’te yapılan değişiklikle yeşil kartlıların katkı payı ödeyerek ilaçlarının da devlet tarafından karşılanması yoluna gidilmiştir.
h- 5302 sayılı İl Özel İdaresi Kanununun 6. maddesi ile sağlık hizmetleri il özel idaresinin görev ve sorumluluğuna verilmiştir. Aynı kanunun 36. maddesinde bu hizmetlerde çalışacak olan sağlık personelinin sözleşmeli statüde çalıştırılabileceğine dair düzenlemeler mevcuttur. Veto edilen 5227 sayılı Kamu Yönetiminin Temel İlkeleri ve Yeniden Yapılandırılması Hakkındaki kanunla gerçekleştirilmek istenen sağlıkla ilgili amaç, 5302 sayılı İl Özel İdaresi Kanunu ile gerçekleştirilmiş durumdadır. Hükümetin İl Özel İdaresi Kanunu çerçevesinde kendisine tanınan yetkiyi kullanarak, özellikle koruyucu sağlık hizmeti ile 1. Basamak sağlık hizmetinin birlikte verildiği sağlık ocakları, AÇSAP’lar, sağlık evleri ve dispanserleri İl Özel İdaresine devretmesi mümkün hale gelmiştir.
ı- 5272 sayılı Belediye Kanununun 14. maddesi ile acil yardım, kurtarma ve ambulans hizmetlerinin Belediyeler tarafından yerine getirileceği belirtilmiştir. Nitekim 5302 sayılı İl Özel İdareleri Kanununda belediye sınırları içinde bu hizmetlerin sorumluluğu İl Özel İdaresine bırakılmamıştır. 5272 sayılı kanunun 49. maddesinde de sözleşmeli personel çalıştırma yetkisi Belediyelere verilmiştir.
i- Kamuoyunda torba yasa olarak bilinen 5319 sayılı kanunla (4 Nisan itibarı ile halen Cumhurbaşkanlığında beklemekte idi.) Kanunun 5. maddesi ile aşılar dahil, her türlü tıbbi ürünün fiyatlandırılarak tarife üzerinden satılması yetkisi Sağlık Bakanlığı’na verilmiştir. GSS hayata geçtiğinde şu anda rutin olarak uygulanmayan diğer aşılar para karşılığı satılabilecektir.
2- GENEL SAĞLIK SİGORTASI YASA TASLAĞI
AKP hükümeti tarafından TBMM’ye gönderilen Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası (SSGSS) kanun tasarısı ile sağlık hizmetlerinin tamamının piyasa koşullarında verilmesi ve pirime ve katkıya dayalı olarak paralı hale getirilmesi amaçlanmaktadır.
GSS, gelirin %12.5’u (TBMM’ye sevk edilen tasarıda bu oran Bakanlar Kurulu kararı ile belirlenecektir) oranında prim ödeme esasına dayanmaktadır. GSS yasa taslağında prim ödemeyenlerin sağlık hizmetinden yararlanamayacağı belirtilmektedir. Resmi Gazetenin 31 Ekim 2004 mükerrer sayısında yayınlanan Başbakanlık 2005 yılı Programına göre, 2003 yılı itibarı ile Türkiye nüfusu 70.847.000 kişi olup, bunun %85.4’ü sağlık bakımından sosyal güvenlik kuruluşları kapsamındadır. Geriye kalan %14.6’lık kesimin hiçbir sağlık güvencesi yoktur. Bu durumda işsiz ve yoksullar prim ödeyemeyecektir. Prime tabi gelir üst sınırı sigorta tutarı ile sınırlandırılıyor. Yani yaklaşık 3 Milyarın üzerinde geliri olan da %12.5’i oranında prim ödeyecektir. GSS’de primde eşitlik de bulunmamaktadır.
GSS’de; herkesin yararlanabileceği hizmetin yer aldığı “Temel Teminat Paketi” olacak, bu kapsamın dışındaki hizmetler için cepten daha fazla para ödenecek yada özel sağlık sigortası yaptırılmak zorunda kalınacaktır. Almanya’da bile sorunlara neden olan GSS’nin, gelir dağılımı daha bozuk ve sağlık harcaması daha düşük olan ülkemizde uygulanma şansı yoktur. Daha iyi hizmet alacağı söylenen SSK’lılar en geç 1-2 yıl içerisinde bugün yararlandıkları sağlık hizmeti için bile ceplerinden daha fazla para ödemek zorunda kalacaklardır.
Sağlık Bakanlığı, tüm dünyada benzer uygulamaların olduğunu ifade etmekte, buna (GSS) karşı çıkanları dinozorlukla suçlamaktadır. Oysa başta Yunanistan, Portekiz, İtalya olmak üzere bazı Avrupa ülkeleri GSS’den vazgeçip, sağlık giderlerini genel bütçeden karşılama yoluna gitmektedirler. Türkiye gibi kayıt dışı ekonominin kayıt içindeki ekonomiden büyük olduğu ülkelerde GSS’yi yaşatma şansı bulunmamaktadır. Çünkü primler ödemeyecektir. Örneğin Bağ – Kur’luların ve tarım sigortalıların primlerini ödeyemedikleri gibi. Daha sonra sık sık yaşanan prim aflarında görüldüğü gibi af beklentisi yaygınlaştırılacaktır. Sosyal güvenlik kuruluşları sağlık hizmetinin çoğunu kamuya bağlı olsa bile özerk hastaneler ile (bu hastaneler fiyatlarını kendileri belirleyebileceklerdir.) özel sağlık kurumlarından alacaklarından çok ciddi bir kaynak transferi ile karşılaşacaklardır. Bu durum sosyal güvenlik kuruluşlarının açık vermesini sağlayacak, sonuçta bu açıklar genel bütçeden karşılanacaktır. Hükümetin bütçe açıklarını kapatmak için reform olarak sunduğu GSS sonuç itibarı ile bütçe açıklarını daha da büyütebilecek sonuçlar doğuracaktır. Gelişmiş Avrupa ülkeleri örnekleri ortadadır.
Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası yasa tasarısının genel mantığı incelendiğinde, sağlığın hak olmaktan çıkarıldığı, devletin anayasada belirtilen sosyal devlet olma rolünü terk ederek bireylerin sağlık sorunlarından kendilerinin asli olarak sorumlu olduğu, sağlığı koruma, geliştirme ve esenlendirme görevinden devletin elini çekip, kişilere bıraktığı görülmektedir.
Kanun tasarısının amaç maddesinde de belirtildiği üzere; sağlık yardımı tanımı ile sağlık temel bir insan hakkı olmaktan çıkarılarak, yardım olarak tariflenmiş, kişilerin sağlık riskleri ile sağlık harcamaları bakımından güvence yaratılmak amacıyla GSS kurulmuştur. Oysa Anayasada ve 224 sayılı kanunda belirtilen sağlığın tanımı ile GSS tasarısının 1. maddesindeki amaç birbiriyle açık olarak çelişmektedir.
Sigortalının bakmakla yükümlü olduğu kişiler arasında tariflenen, öğrenim görmeyen çocuklar için (Tasarının 85. maddesi) 18 yaşını doldurduğu günden itibaren sigortalılığın sona ermesi, işsizliğin yüksek olduğu ülke koşullarında bu kişilerin “sağlık yardımı”ndan yararlanamayacağı anlamına gelmektedir. Özellikle kadınların istihdamının problemli olduğu ülkemizde 18 yaş sonrası bireyler sağlıksız yaşam koşullarına terk edilmektedir.
Tasarının 3. maddesinin (ı) bendinde kişisel koruyucu sağlık hizmetleri tariflenmiş, koruyucu sağlık hizmetleri toplumsallıktan ve yaşanan çevreyle bağından kopartılarak ele alınmıştır. Koruyucu sağlık hizmetleri çevre koşullarının sağlığı bozan etmenleri ile birlikte ele alınmak durumundadır. Kanalizasyon, su, hava kirliliği vb toplum sağlığını etkileyen faktörlerdir. Kişiyi yaşadığı ortamdan ve toplumdan soyutlayarak ele alarak, koruyucu sağlık hizmeti sunumu mümkün değildir.
Tasarının 87. maddesinin d bendine göre; ağız ve diş sağlığı hizmetlerinin büyük kısmından yararlanma esası için 15 yaş şartı getirilmiştir. 15 yaşından sonraki ağız diş sağlığı hizmetleri bazı şartlara dayandırılarak, sigorta kapsamına dahil edilmiştir. Bu madde Genel Sağlık Sigortasının uygulandığı bazı ülkelerde olduğu gibi ilerde ağız – diş sağlığı hizmetleri dahil bir çok sağlık hizmetinin “sağlık yardımı” kapsamı dışına çıkarılabileceğinin işaretidir.
Tasarının 88. maddesine göre; yardımcı üreme teknikleri ve alternatif tıp uygulamaları “sağlık yardımı” kapsamı dışında bırakılarak, yurttaşların kazanılmış hakları gasp edilmiştir. Yine bu madde gereği kullanılacak yetkilerin uygulama yöntem ve kriterleri yönetmeliğe bırakılmıştır.
Tasarının 92. maddesine göre; Sağlık yardımlarından yararlanma şartı için 90 gün işveren tarafından prim ödeme şartı getirilmiş olup, şu anda mevcut 657’ye tabi olarak çalışanlar için bu açıkça hak gaspıdır. 657’lilerin sağlık hizmetlerinden yararlanması için halen işe başladıkları gün yeterlidir.
Tasarının 93. maddesinde katılım payı düzenlenmiş, ayaktan tedavideki muayenelerde 2 YTL, ayaktan tedavide verilen ilaçlar ile sağlanan ortez, protez, iyileştirme araç ve gereç bedelleri dahil %10 ila %20, ayaktan diğer sağlık hizmetleri için %3 ila %6 katılım payı alınacağı öngörülmüştür. Katılım payının getirilmesinin gerekçesi ise gereksiz kullanımı caydırma olarak gösterilmiştir. Sağlık hizmetlerinden yararlanmak için prim ödemenin yeterli görülmeyip, her aşamada katılım payına tabi tutulması ile gereksiz kullanımı caydırma bir yana, gerekli kullanımı engelleyecek ve katılım payı ödeyemeyen sağlık hizmetinden yararlanamayacaktır. Ayrıca katılım payları gelir veya aylık alan kişilerin ücret veya aylıklarından mahsup edilmek suretiyle alınacaktır. Tıpkı vergide olduğu gibi GSS’yi de ücretlilerin kaynağından kesme yoluyla ayakta tutma hesapları yapılmaktadır.
Tasarının 95. maddesinde sevk zinciri düzenlenmiş, sevk zinciri kapsamında ilk başvurulacak yerin aile hekimi olduğu ifade edilmiştir. İş kazası ile meslek hastalığı ve acil haller dışında sevk zincirine uyulmadan yapılan sağlık hizmeti giderlerinin kurumca ödenmeyeceği ifade edilmiştir.
Tasarının 99. maddesinde GSS kurumunun yurt içinde ve yurt dışındaki özel veya kamu sağlık hizmeti sunucuları ile sözleşme yaparak hizmet satın alacağı düzenlenmiştir. Bu madde ile sağlık hizmetlerinin tamamının özel sektörden karşılanmasına gidileceği açıkça amaçlanmaktadır. Sağlık hizmetinin finansmanının prim ve katkı payı ile sağlanması, sağlık hizmeti sunumunun piyasadan hizmet satın alınarak karşılanması yoluyla sağlıkta özelleştirme tamamlanmış olacaktır.
Tasarının ilk halinde, GSS kurumunun yapacağı sözleşmeler ile satın alma işlemlerinin 4834 sayılı Kamu İhale Kanunu ile 4735 sayılı Kamu İhale Sözleşmeleri Kanunu hükümlerine tabi tutulmaması düzenlenmiş iken, TBMM’ye sunulan şeklinde bu konuda herhangi bir düzenleme yapılmamıştır. Şayet tasarının ilk hali kalsa idi, bu kurumun özel sağlık kurumları ile her türlü ilişkiyi rahatça kurmalarına hizmet edecektir.
Tasarının 99. maddesinde sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularının sigortalı ve sigortalının bakmakla yükümlü olduğu kişilerden ve kurumdan otelcilik hizmetleri dışında herhangi bir fark talep edemeyeceği düzenlenmiştir. Bu maddede otelcilik hizmetlerinden açıkça bahsedilmesi, sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusu olacak olan büyük özel sektör hastanelerinin aynı zamanda otelcilik hizmeti sunarak ciddi anlamda kar elde edecekleri izlenimi yaratmaktadır.
Tasarının ilk halinde, prim oranları düzenlenmiş, prime esas kazancın % 12.5’i olduğu ifade edilmişti. Ancak TBMM’ye sevk edilen halinde ise prim oranlarının Bakanlar Kurulu tarafından düzenleneceği ifade edilmiştir.
Prime esas kazancın alt sınırı asgari ücretin 1/30’u, üst sınırı ise beyana tabi tutulmuş olup, işverenin çalıştırdığı işçilerin en yükseğinden az olamayacağı ifade edilmiştir.
Çalışanların brüt ve ikramiyeleri dahil ücretleri üzerinden primlendirilmesine rağmen, aylık kazancı üst limitin 2 – 3 katı ve daha fazla kazananlar ise az prim ödeyerek ödüllendirilmiştir.
657’ye tabi çalışanlar bugün sağlık hizmetlerinden yararlanmak için herhangi bir ödeme yapmamasına karşın, bu yasa ile %5 prim ödenmesi öngörülmektedir. Ancak bu primin devlet tarafından karşılanacağı ifade edilmektedir.
Tasarının 119. maddesinde ödenen primlerin vergiden düşülmesi öngörülmüştür. Ödenen primlerin gider olarak kabul edilip, gelir vergisi matrahından düşürülmesi şu anlama gelmektedir. Devlet bir eliyle aldığını, bir eliyle geri vermektedir. O halde genel bütçe vergi gelirlerinden herhangi bir indirime gidilmeden sağlık hizmetleri karşılanabilir. Ayrıca bu uygulama ile kendi hesabına çalışanlara ve işverenlere vergi indirimi sağlanıp, ücretlilere sağlanmaması tam bir ayrımcılık ve kayırmacılıktır.
Tasarıda, yararlanılacak sağlık hizmetlerinin kapsamı başta olmak üzere bir çok konunun yönetmeliklere bırakılmış olması, GSS kurumunun çok geniş yetkilerle donatılması anlamına gelmektedir. Bu durum önceden binemeyecek gelişmelere neden olabilir. Örneğin kişiler prim ödedikleri halde ileride diş tedavilerinden yararlanmayabilirler. Yada yeni bazı formaliteler karşılarına çıkarılabilir.
3- AİLE HEKİMLİĞİ PİLOT UYGULAMASI
1- Kanun tasarısının 1. maddesinde düzenlenen amaçta, Sağlık Bakanlığı’nın pilot olarak belirleyeceği illerde, birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin geliştirilmesi, birey ihtiyaçları doğrultusunda koruyucu sağlık hizmetlerine ağırlık verilmesi, kişisel sağlık kayıtlarının tutulması ve bu hizmetlere eşit erişimin sağlanması amacıyla aile hekimliği hizmetlerinin yürütülebilmesini teminen görevlendirilecek veya çalıştırılacak sağlık personelinin statüsü ve mali hakları ile hizmetin esaslarını düzenlemek olduğu ifade edilmiştir.
Pilot olarak çıkarılmış bulunan kanunun hangi illerde veya kaç ilde uygulanacağının açıkça belirtilmemesi, pilot uygulama süresinin konulmamış olması kanunun pilot uygulama kanunu olmadığını göstermektedir. Çünkü pilot uygulamalar belli bir yer ve zamanla sınırlı olup, uygulama sonuçları itibarı ile değerlendirilip asıl yapılacak düzenlemeye temel teşkil eden düzenlemelerdir.
2- Kanunun 1. maddesinde aile hekimliğinin birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin geliştirilmesi, birey ihtiyaçları doğrultusunda koruyucu sağlık hizmetlerine ağırlık verilmesi, kişisel sağlık kayıtlarının tutulması ve bu hizmetlere eşit erişimin sağlanması amacıyla yapılacağı ifade edilmektedir.
Sağlık Bakanlığı’nın teşkilat ve görevleri hakkında 181 sayılı KHK’nın 2. maddesinde Sağlık Bakanlığı’nın görevleri sayılırken, fert ve toplum sağlığını korumak, bulaşıcı, salgın ve sosyal hastalıklarla savaşarak koruyucu, tedavi edici hekimlik ve rehabilitasyon hizmetlerini yapmak, mahalli idareler ile ilgili diğer kuruluşlarla işbirliği sureti ile çevre sağlığını ilgilendiren gerekli tedbirleri almak ve aldırmak da sayılmıştır.
Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında 224 sayılı kanunun 2. maddesinde sağlık, yalnız hastalık ve maluliyetin yokluğu olmayıp bedenen, ruhen ve sosyal bakımdan tam bir iyilik hali olduğu tanımı yapılmış,sağlık hizmetlerinin insan sağlığına zarar veren çeşitli faktörlerin yok edilmesi ve toplumun bu faktörlerin tesirinden korunması, hastaların tedavi edilmesi, bedeni ve ruhi kabiliyet ve melekeleri azalmış olanların işe alıştırılması (rehabilitasyon) için yapılan tıbbi faaliyetlerin sağlık hizmeti olduğu tanımlanmıştır. Kanunun 9. maddesinde sosyalleştirilmiş sağlık hizmeti teşkilatının sağlık evleri, sağlık ocakları, sağlık merkezleri ile hastaneleri, çeşitli koruyucu hekimlik teşekkülleri, sağlık hizmeti hususiyet arz eden yerler için kurulmuş sağlık teşekkülleri, sağlık müdürlükleri, bölge hastaneleri, bölge laboratuarları, sağlık personeli yetiştiren eğitim müesseseleri ve Sağlık Bakanlığı merkez ve taşra teşkilatından oluşacağı ifade edilmiştir. Kanunun 13. maddesinde sosyalleştirilmiş sağlık hizmetlerinden faydalanmak isteyenlerin acil vakalar hariç evvela sağlık evine veya sağlık ocağına başvuracakları ifade edilmiştir.
Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun ile 181 sayılı KHK ve 224 sayılı kanun hakkında paralellik kurulmamıştır. Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun bir çok yönüyle 181 sayılı KHK ile 224 sayılı kanunda tanımlanan sağlık, sağlık hizmeti, koruyucu sağlık hizmeti, tedavi edici sağlık hizmeti tanımlarına yeni bazı tanımlar getirmiş ve bu kanunlarla çelişmiştir. Aile hekimliği uygulaması başladıktan sonra sağlık evi ve sağlık ocağı yetkisinde ve sorumluluğunda bulunan bir çok hususun aile hekimlerine devredilmesi ile uygulamada karışıklıklar çıkacaktır. Ayrıca aile hekimleri sağlık ocağı hekimi yetkilerini devralmış olacaklardır.
Aile hekimliğinin birey ihtiyaçları doğrultusunda tasarlanarak 1. basamak sağlık hizmetini sunan hekimlik olarak düzenlenmesi sonucu koruyucu sağlık hizmetlerinin ihmal edilmesi Anayasanın 17 ve 56. maddelerine de aykırılık teşkil edecektir. Anayasa Mahkemesi’nin 16.10.1996 tarihli 1996/17 E, 1996/38 K sayılı kararında, “Anayasanın 17. maddesindeki kişinin yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma hakkı, birbiriyle sıkı bağlantıları olan, devredilmez, vazgeçilmez temel haklardandır. Bu haklara karşı her türlü engelin ortadan kaldırılması da devlete görev olarak verilmiştir. Güçlüler karşısında güçsüzleri koruyacak olan devlet, gerçek eşitliği sağlayacak, toplumsal dengeyi koruyacak ve böylece sosyal devlet niteliğine ulaşacaktır…. Anayasanın 56. maddesiyle, devlete, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak amacıyla sağlık kuruluşlarının hizmetlerini düzenleme, denetleme ve organize etme gibi görevler verilmiştir. Devlet, bu görevini kamu ve özel kesimdeki sağlık ve sosyal güvenlik kurumlarını oluşturarak onlardan yararlanarak ve onları denetleyerek yerine getirecektir. Devlet için görev, kişiler için de bir hak olan bu amacın gerçekleştirilmesinde, bu hakkı sınırlayıcı, yararlanmayı zorlaştırıcı ya da zayıflatıcı düzenlemeler 56. maddede yer alan kurallara aykırı düşer.” Şeklindeki görüşü ile sağlık hakkının önemini vurgulamıştır.
3- Kanunun 2. maddesinde aile hekimi tanımlanmış olup, bu tamıma uygun olarak aile hekimliği uzmanı veya Sağlık Bakanlığı’nın öngördüğü eğitimleri alan uzman tabip veya tabiplerin aile hekimi olarak çalışabilecekleri ifade edilmiştir.
18.04.1973 tarih ve 14511 sayılı Resmi Gazetede yayınlanarak yürürlüğe giren Tababet Uzmanlık Tüzüğüne göre aile hekimliği ancak 3 yıllık asistanlık süresi geçiren pratisyen hekimlerin veya 1 yıl 4 ay yandal eğitimi alan çocuk hastalıkları ve iç hastalıkları uzmanlarının alabileceği bir uzmanlık alanıdır. Dolayısıyla aile hekimi olabilmek için asistanlık yapmış olmak şarttır. Kanunun 2. maddesinde uzman olmayan tabiplerin aile hekimi olabileceğine dair düzenleme 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanunun 9. maddesine dayanılarak çıkarılmış bulunan ilgili tüzük hükmü ile çelişmektedir. Ayrıca uzman olanlarla olmayanların aynı kategoride değerlendirilmesi tıp etiğine aykırıdır.
Kanunun 2. maddesinde uzman olmayan tabiplerin de aile hekimi olarak çalıştırılabileceklerine dair düzenleme kanunun görünüşte bir pilot kanun olmasına karşın esasta temel bir kanun olarak düzenlenmiş olduğunu göstermektedir.
4- Kanunun 3. maddesinde aile hekimlerinin 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu ile diğer kanunların sözleşmeli personel çalıştırılması hakkındaki hükümlerine bağlı olmaksızın, sözleşmeli olarak çalıştırmaya veya bu nitelikteki Bakanlık personelini aile hekimliği uygulamaları için görevlendirmeye yetkili oluğu ifade edilmektedir. Kısacası aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları kadrosuz sözleşmeli personel olarak çalıştırılacaklardır.
Cumhurbaşkanlığının 5227 sayılı Kamu Yönetiminin Temel İlkeleri ve Yeniden Yapılandırılması Hakkında Kanunun 46. maddesindeki veto gerekçelerinin bu madde için de geçerli olacağını düşünmekteyiz. Anayasanın 128. maddesinde devletin, kamu iktisadi teşebbüsleri ve diğer kamu tüzel kişilerinin genel idare esaslarına göre yürütmekle yükümlü oldukları kamu hizmetlerinin gerektirdiği asli ve sürekli görevlerin memurlar ve diğer kamu görevlileri eliyle görüleceği açıkça ifade edilmiştir. 128. maddede devamla memurları ve diğer kamu görevlilerinin nitelikleri, atanmaları, görev ve yetkileri, hakları ve yükümlülükleri, aylık ve ödenekleri ile diğer özlük işlerinin yasayla düzenleneceği öngörülmüştür. Sağlık hizmeti devletin genel idare esasları kapsamında yürütmekle sorumlu olduğu kamu hizmetlerindendir. Kamu hizmetleri ise kadrolu kamu görevlileri eliyle yürütülmektedir. Anayasanın 128. maddesi ile düzenlenen bir kuralın yasa ile değiştirilerek farklı pozisyonda istihdam biçimine gidilmesi Anayasaya aykırıdır.
Anayasa Mahkemesinin 19.04.1988 tarihli 1987/16 E, 1988/8 K sayılı kararı ile 09.02.1993 tarihli 1992/44 E, 1993/7 K sayılı kararlarında devletin genel idare esaslarına göre yürütmekle yükümlü olduğu kamu hizmetlerinin kadrolu memurlar veya diğer kamu görevlileri eliyle gördürülebileceğine ilişkin tespitleri bulunmaktadır. Bu nedenle mevcut hukukumuza göre aile hekimlerinin ve aile sağlığı elemanlarının sözleşmeli olarak çalıştırılabilmeleri hukuken olanaklı değildir.
Kanunun 3. maddesinde Sağlık Bakanlığı ile sözleşme yapacak sayıda aile hekimi veya aile sağlığı elemanı bulunamaması halinde Sağlık Bakanlığı tarafından personel görevlendirileceği ifade edilmektedir. Bilindiği gibi kamu görevlilerinin her türlü parasal ve özlük hakkının yasayla düzenlenmesi bir zorunluluktur. Memur kadrosunda olan bir sağlık personelinin görevlendirme sureti ile aile hekimi veya aile sağlığı elemanı olarak çalıştırılması Anayasanın 128. maddesine aykırı olduğu gibi 657 sayılı kanun, 2368 sayılı kanun, 224 sayılı kanun, 1219 sayılı kanun ve Tababet Uzmanlık Tüzüğüne de aykırıdır.
Aile hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun sanki Anayasa ve diğer yasalar yokmuş gibi bunlardan bağımsız yepyeni kurallar getirerek kanun yapma tekniği açısından da oldukça eksik ve yetersiz bir kanundur. Kanunu hazırlayanların sosyal hukuk devleti anlayışında olmadıkları, hazırladıkları kanunla anlaşılmaktadır.
Kanunun 3. maddesinin son paragrafında, Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenen standartlara göre koruyucu hekimlik hizmetlerinin eksik uygulaması veya hasta sevk oranlarının yüksek olması halinde bu ödeme tutarından brüt ücretin %20’sine kadar indirim yapılacağı ifade edilmektedir. Kanun bu hükmüyle de oldukça tehlikeli sonuçlara yol açabilecek bir düzenleme getirmiştir. Öncelikle aile hekimliği uzmanlığı dahi almamış olan pratisyen hekimlerin birkaç aylık kurslarla aile hekimi yapılabileceği ve çalıştırılabileceği düzenlenmiş, ardından bu hekimlerin çok fazla hasta sevk etmesi halinde ücretlerinden %20 indirim yapılacağı ifade edilmiştir. Ücretinden indirim yapılmasını istemeyen aile hekiminin tıbbi bilgisi yeterli olmasa bile hastayı kendisinin tedavi edeceğine dair beklentisi çok tehlikeli tıbbi sonuçlara yol açabilecektir. Yaşam hakkının güvence altında olduğu ülkemizde bu tür düzenlemelerle hekimlerin daha fazla para kazanmak istemesi sonucu insanların yaşam hakları tehlikeye girecektir. Ayrıca amacın sağlık hizmeti verilmesi olduğu bir kanunda, olayın salt parasal değerlerle ölçülmesi kanunun kendi içerisindeki en büyük çelişkisini göstermektedir. Piyasacı – düzenleyici devlet anlayışına sahip 59. hükümetin her türlü olaya piyasa kurallarıyla yaklaşması sonucu hazırlayacağı kanun ancak bu kadar olabilir.
5- Kanunun 4. maddesinde aile sağlığı merkezlerinin aile hekimine kiraya verilebileceği düzenlenmiştir. Aile hekimi merkezlerinin yürütecekleri kamu hizmetinin niteliği göz önüne alındığında kamuya ait binaları bile kiralayabileceklerini göstermektedir ki bu merkezler birer ticari işletme haline gelecektir. Pilot uygulamada her ne kadar ücretsiz sağlık hizmetinden bahsedilse bile genel sağlık sigortasına geçildikten sonra primini ödemeyenlerin aile hekimliği hizmetinden yararlanma imkanı ortadan kalkacaktır. Dolayısıyla Anayasanın 56. maddesi ile sağlık hakkı güvence altına alınmış olmasına karşın sağlıkta para ilişkisinin belirleyici hale getirilmesi, sağlık hakkının parayla satın alınabileceği sonucunu doğurmaktadır. Sağlık Bakanlığı’nın uygun binası bulunmaması halinde kendi imkanlarıyla kiralayacağı binaları aile hekimine ücretsiz olarak vermesi gerekmektedir.
6- Kanunun 5. maddesinde aile hekimine kayıt yapacak asgari 1.000, azami 4.000 kişi olabileceği düzenlenmiştir. Yukarıda da belirtildiği gibi Sağlık Bakanlığı’nın ve diğer kamu kurumlarının yetişmiş aile hekimi uzmanı 1.000 kişi civarında olup, geriye kalan 22.000 aile hekiminin ne şekilde temin edileceği belirsizdir. Aile hekimi uzmanlığı almayan tabiplerin birkaç aylık kurslarla aile hekimi yapılmak istenmesi mevcut mevzuata aykırı olduğu gibi, sağlık ocakları hekimlerini de bu alana yönlendirerek sağlık ocaklarının boşalmasına neden olacaktır.
5. maddede aile hekimlerinin acil haller hariç haftada 40 saatten az olmamak kaydı ile ilgili aile hekiminin talebi ve o yerin sağlık idaresince onaylanan çalışma saatleri içinde aile hekimliği hizmetlerini yerine getirileceği belirtilmektedir. Aile hekiminin çalışma süresinin “en az haftada 40 saat” olarak belirlenmesi anayasaya aykırıdır. Aile hekimi kamu görevlisi olarak kabul ediliyor ise Anayasanın 128. maddesine göre özlük haklarının kanunla açıkça düzenlenmesi gerekmektedir.
5. maddenin 2. paragrafında aile hekimliği uygulamasına geçilen yerlerde acil haller ve mücbir sebepler dışında, kişi hangi sosyal güvenlik kuruluşuna tabi olursa olsun, aile hekiminin sevki olmaksızın sağlık kurum ve kuruluşlarına müracaat edenlerden katkı payı alınacağı ile ilgili düzenleme bulunmaktadır. Anayasanın 60. maddesinde sosyal güvenlik hakkı düzenlenmiştir. Anayasanın 56. maddesinde de sağlık hakkı düzenlenmiştir. Anayasanın 56 ve 60. maddelerine uygun olarak sosyal güvenlik kapsamında sağlık hakkından yararlanan kişilerden ayrıca katkı payı alınacak olması hukuka aykırıdır. Aile Hekimliği Pilot Uygulaması hakkında kanunun 3. maddesinde hasta sevk oranlarının yüksek olduğu aile hekiminin ücretinden %20 indirim yapılması ile aynı kanunun 5. maddesinde sevk almadan sağlık kurum ve kuruluşuna müracaat edenlerden katkı payı alınması nedeni ile çok ciddi tıbbi problemler ortaya çıkabilecektir. Aile hekimi (pilot yasada uzman olmayanların da aile hekimi olabileceği düzenlendiğinden) tıbbi bilgisi yetersiz olsa bile hastayı sevk etmek istemeyecek, hasta da bir başka sağlık kurumuna gitmek isteyecektir. Bu durumda sorunu “para ile” çözmek amaca hizmet etmeyecektir.
5. maddenin 2. paragrafında aile hekimliği uygulamasına geçilen yerlerde diğer kanunların aile hekimliği hizmetleri kapsamındaki hizmetlerin sunumu ile sevk ve müracaata ilişkin hükümlerinin uygulanmayacağı ifade edilmektedir. Bu düzenleme başlı başına Anayasaya aykırıdır. Hangi kanunun hangi hükmünün uygulanmayacağının gösterilmemiş olması anayasanın 7. maddesine aykırıdır.
5. maddenin son paragrafında ilgili mevzuatta 1. Basamak Sağlık Kuruluşları ve resmi tabiplerce düzenlenmesi öngörülen her türlü rapor, sevk evrakı, reçete ve sair belgelerin aile hekimliği uygulamasına geçilen yerlerde aile hekimleri tarafından düzenleneceği ifade edilmektedir. Aile hekimliği uygulaması karşısında 224 sayılı kanuna göre kurulmuş bulunan sağlık ocaklarının faaliyetleri devam etmesine rağmen, sağlık ocağı hekimlerinin yetkisinin aile hekimine devredilmesi Anayasanın 128. maddesi ile 7. maddesine aykırıdır. Devlet memuru olan sağlık ocağı hekimlerinin yetkilerinin, devlet memuru statüsünde çalıştırılmayan kadrosuz, sözleşmeli pozisyonda çalıştırılan aile hekimleri tarafından kullanılması açıkça Anayasanın 128. maddesine aykırıdır. Aile hekimleri ancak sağlık ocağı hekimi ile birlikte bu yetkileri kullanabilir. Aksinin kanunda düzenlenmesi doğru değildir.
7- Kanunun 6. maddesinde, aile hekimleri ve aile sağlığı elemanlarının mevzuat ve sözleşme hükümlerine uygunluk ile diğer konularda bakanlık, ilgili mülki idare ve sağlık idaresinin denetimine tabi olacağı ifade edilmektedir. Denetimle ilgili kanunda ayrıntılı düzenleme olmaması büyük bir eksikliktir. Denetimin ilkelerinin belirtilmemesi, denetimin aile hekimi ve aile sağlığı elemanının sözleşmesine etkisinin ne şekilde olacağının yer almamış olması Anayasanın 128 ve 7. maddelerine aykırıdır.
8- Kanunun 8. maddesinde aile hekimi ve aile sağlığı elemanlarının özlük haklarının sözleşme ile belirleneceği ve bu sözleşme hükümlerinin de yönetmeliklerle düzenleneceği ifade edilmiştir. Yukarıda sıkça vurgulandığı gibi kamu görevlisinin yetkilerine haiz olarak çalıştırılan, ancak kadrosuz sözleşmeli statüde görev yapacak olan aile hekimi ve aile sağlığı elemanlarının özlük haklarının yasa ile düzenlenmemesi Anayasanın 128 ve 7. maddesine aykırıdır.
9- Aile hekimliği pilot uygulama yasasına göre Türkiye’de en az 23.300 aile hekimine ve bu hekimlerin yanında görev yapacak 46.666 aile sağlığı elamanına ihtiyaç vardır. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü 2003 yılı sağlık ocağı ve sağlık evi personel durumu göz önüne alındığında bu kadar çok aile hekiminin sağlık ocaklarından ayrı olarak hizmet vermesi fiilen mümkün değildir. Bir yandan sağlık ocakları ve sağlık evleri aracılığı ile koruyucu sağlık hizmeti verilmesi gerekirken, bir yandan da aile hekimi ile birinci basamak sağlık hizmeti verilmesi çok büyük bir yetişmiş personel ihtiyacını açığa çıkarmaktadır. Sağlık Bakanlığı’nın bu konu ile ilgili hiçbir hazırlığı bulunmamaktadır. Aile Hekimliği uygulamasına geçildikten sonra sağlık ocaklarındaki doktor sayısında hızlı bir düşüş olacak ve sağlık ocakları fiilen hizmet veremeyecek duruma geleceklerdir.
Koruyucu sağlık hizmetlerinin verilemediği somut bir olgu olarak dururken, tedavi edici yanı ağır basan aile hekimliği uygulaması sağlıkta dönüşüm programı çerçevesinde gündeme getirilmiştir. Aile hekimliği pilot uygulama yasa tasarısı ile toplumun ve bireyin koruyucu sağlık hizmeti alma hakkı yerine doğrudan birinci basamak tedavi hizmeti sunumu yapan, ekip anlayışı ile değil, bireysel hekimlik anlayışına göre davranan, sağlık ocağına bağlı olmadan ve ondan bağımsız hizmet sunan ve sürekli hasta sevk eden bir hekimlik modeli getirilmektedir. Aile hekimliği pilot uygulaması her ne kadar ücretsiz muayene ve tedaviyi düzenliyor ise de GSS’ye geçildiğinde primini ödemeyenlerin ücretsiz yararlanma imkanı kesinlikle kalmayacaktır.
4- İDARİ VE MALİ YÖNDEN ÖZERK HASTANELER
1-5220 sayılı kanunla 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri emel Kanununa ek 2. madde eklenerek, Sağlık Bakanlığı’na tahsisli hazine mülkiyetindeki taşınmazlar ile ağlık Bakanlığı kullanımında bulunan diğer taşınmazlardan gerekli görülenlerin mülkiyetinin hazineye bedelsiz devrinden sonra Maliye Bakanlığı tarafından satışına izin verilmiştir. Bu şekilde kamu sağlık tesislerinin yani hastane ve diğer sağlık birimlerinin satışına yasal zemin hazırlanmıştır.
2-Sağlık Bakanlığı’nın hazırladığı, henüz taslak aşamasında bulunan sağlık kanunu tasarısıyla tüm hastaneler işletmeye dönüştürülebilecektir.
3-Veto edilen 5227 sayılı kanun yasalaştığında, Sağlık Kanun Tasarısının Yasalaşması gerekmeden hastaneler özelleştirilebilecektir.
4-SAĞLIK BİLGİ SİSTEMİ
Sağlık Bakanlığı’nın sunmuş olduğu hizmetler hakkında kamuoyuna bilgi aktarmak, vatandaşlardan geri bildirim almak, vatandaşların talep ve önerilerini interaktif bir şekilde Sağlık Bakanlığı’na ulaştırmalarını sağlamak amacıyla “ALO 184 Sağlık Bilgi Hattı” pilot olarak uygulanmaya başlanmıştır. Bu bölümde ayrıca hasta haklarıyla ilgili olarak sağlık tesislerinde hasta hakları uygulamalarına ilişkin yönergeler çıkarılmış, hastanelerde hasta hakları birimi ve hasta hakları kurulu oluşturulmuştur.
Performansa dayalı ücret alan sağlık personeli Sağlık Bakanlığının tüm uygulamalarında vatandaşla karşı karşıya kalmaktadır. Personelin yeterli korunma imkanlarından yararlandırılmadan, performans sisteminin dezavantajları da göz önüne alındığında sürekli zan altında kalacağı bir ortamda sağlıklı hizmet üretmesini beklemek fazlaca iyimserlik olacaktır.
C- SAĞLIK BAKANLIĞI’NDA KORUYUCU SAĞLIK HİZMETİ VERİLEN SAĞLIK TESİSLERİ VE PERSONEL DURUMU, ÇEŞİTLİ İSTATİSTİKLER.
Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nün 2003 yılı ilk 6 aylık istatistiki verilerine göre halen bir çok hastanesinin yanı sıra 5.936 sağlık ocağından 996’sı ve 11.726 Sağlık Evi’nden 9.018’i kapalı bulunmaktadır. Açık bulunan Sağlık Ocaklarının doluluk oranı %42 hekim, %18 sağlık memuru, %26 hemşire ve %30 ebe, açık bulunan sağlık evlerinde ise %23 ebe doluluk oranı ile zorunlu olarak verilmesi gereken Koruyucu Sağlık Hizmetleri verilememektedir. 2003 yılı itibarı ile sağlık ocağı hekimi başına 4989, hemşire başına 6700, sağlık memuru başına 12616 ve sağlık evi dahil ebe başına 3690 kişi düşmektedir. Bu veriler tek başına Türkiye’deki koruyucu sağlık hizmetlerinin verilemediğini göstermektedir.
Ayrıca 2001 yılında bu yana Korucu Sağlık hizmeti veren sağlık kurumlarının paralı hale getirilmesi ile halkın yararlanma oranı %25 düşmüştür. Sadece devamlı hastalığı olanların ilaç yazdırmak için başvuru oranlarında artış olmuştur.
DİE tarafından gerçekleştirilen 2000 yılı genel nüfus sayımı sonuçlarına göre, 2000 yılında Türkiye nüfusu 67.803.927 olup, bu nüfusun 44.006.274’ü şehirlerde, 23.797.653’ü köylerde yaşamaktadır.
Yıllık nüfus artış hızı toplamda %0.18.28 olup, şehirlerde %0.26.81, köylerde %0.4.21’dir. 2000 yılı verilerine göre, Türkiye’de 37.366 köy olup, bunlardan 35.079’u 2000’in altında, 1.834’ü 2001 – 5000 arasında, 345’i 5001-10000 arasında, 108’i 11000’in üzerinde nüfus barındırmaktadır.
2000 yılı verilerine göre, nüfusu 2000’in altında 14, 2001-5000 arası 165, 5001 – 10000 arası 225, 10001 – 20000 arası 193, 20001-100000 arası 228, 100001 – 300000 arası 60 ve 300001 üzeri 38 şehir bulunmaktadır. Toplam şehir sayısı 923’tür.
SES HUKUK BÜROSU