Latin Amerika’da Sağlık Reformları Neden Başarısız Oldu?
Health Policy dergisinin 71. sayısından Devrim Duman ORHANGAZİ tarafından SES için çevrilmiştir.
I) GİRİŞ
Latin Amerika sağlık sistemlerinin verimsizliği ve sistemde var olan eşitsizlikler on yıllardır bilinmekteydi. Fakat 1970’lerin sonu ve 1980’lerin başından itibaren sağlık hizmeti sunanlar, kullananlar, siyasi liderler ve araştırmacılar sağlık hizmeti kullanıcılarının memnuniyetsizliğini ve bakım kalitesindeki düşüşü tersine çevirebilecek ve sistemin verimliliğini arttıracak bir takım değişiklikler gerektiğinin tümüyle farkına vardılar. 1980’lerdeki ekonomik kriz sorunları daha hissedilir hâle getirdi ve bu on yılın sonuna gelindiğinde Latin Amerika halkının sağlık durumunun, bölgedeki gelişmelerle ve yapılan sağlık harcamalarıyla uyumlu olmadığı ilk kez bu kadar su yüzüne çıktı.
Uluslararası Para Fonu (IMF) ve Dünya Bankası (DB), krizi kullanarak sağlık reformlarını borç almanın ön koşulu olarak dayattı. IMF, krizin nedenlerinden biri olarak gördüğü büyük ölçekteki kamu borcunu düşürmek için yapısal uyum paketi hazırladı. Kamu harcamalarının büyük bir bölümü sosyal hizmetlere (sağlık,eğitim,refah) ilişkin olduğundan IMF ve DB, hükümetlerin bu harcamaları düşürmesini şart koştu. Bu dönem tam da DB’nın uluslararası sağlık politikasında belirgin bir rol üstlendiği dönemdi. 1980’lerin sonuna doğru DB, uluslararası alanda sağlık için en büyük kreditör konumuna geldi ve çeşitli ülkelerde neo-liberal prensipler çerçevesinde sağlık reformları hazırlanmasına yardımcı olmaya başladı.
DB’nın misyonu teknik rehberlik, kredi ve reformun uygulanması için direktifler sağlamaktı; Inter-Amerikan Kalkınma Bankası (IDB), Amerika Uluslararası Kalkınma Ajansı (USAID) ve bazı özel vakıflar DB’nın neo-liberal ideolojisini takip edip sağlık reformlarına lojistik ve finansman desteğinde bulundular.
Neo-liberal sağlık reformlarının altında yatan temel ilke, özel sektörün kamu sektöründen daha verimli olduğu inancıdır. Neo-liberal sağlık reformları, bu inanca dayanarak, devletin rolünün azaltılmasını savunur. DB’nin neo-liberal devlet vizyonuna göre, devletin sağlıktaki tek fonksiyonu, özel sektör sağlık ve muayene hizmetlerini sağlarken, bunları düzenlemektir. Reformların bir amacı da merkezi hükümet fonlarını devasa kamu borcunu kapatmak üzere serbest bırakmaktı. Kamusal hizmetlerin mali yükünü yerel yönetimlere devretmek bunu başarmanın en uygun yolu idi. Bu desantralizasyon (özerkleştirme) süreci iktidarın, verimsiz ve sorumsuz çalışan merkezi bürokratlardan halka aktarılması yani demokratikleşme olarak lanse edildi – diktatörlük ve otoriter rejimler altındaki ülkelerde bile.
1993’te DB, Dünya Gelişme Raporu’nu sağlık sektörüne ayırdı. Bu belgede, desantralizasyon ve özelleştirme stratejilerine ek olarak, Dünya Bankası,eşitliğin sağlanması ve maliyet verimliliği bazında her ülkenin karşılayabileceği kadar hizmetleri kapsayan temel hizmet paketine evrensel erişimin garanti edilmesi gibi gereklilikleri belirledi. Buna göre hükümetler ve toplumun geri kalan kısmı, yoksulların temel hizmet paketinden yararlanmasını sağlamak için gerekli ödemeleri karşılayacaklardı.
Dünya Bankası modeli, zorunlu sağlık sigortasına devlet katkısını ve kullanıcı primlerini toplayacak, ayrıca zorunlu sağlık sigortası yönetimini üstlenip sağlık hizmeti sağlayan şirketlerle sözleşmeleri imzalayacak üçüncü bir tarafın yaratılmasını içeriyordu. Sağlık hizmeti kullanıcıları da ödeyebildikleri sigorta primine göre farklı sağlık paketleri ve hizmet sağlayıcıları arasından tercih yapabileceklerdi. DB’nin beklentisi reformlar yoluyla eşitlik ve verimliliğin artacağı, bakım kalitesi ve kullanıcı tatmininin yükseleceği yönündeydi.
1980’li yıllar boyunca Brezilya, Meksika ve Şili’nin de aralarında yer aldığı çeşitli Latin Amerika ülkeleri, DB’nin yaydığı bu politikaların bazılarını uygulamaya başlarken, diğer birçok ülke 1990’lı yıllara dek herhangi bir politika değişikliğine gitmediler. Kolombiya, 1993 yılında belirlenen DB politikasını sıkı sıkıya uyguladı.
Şili de neo-liberal sağlık reformlarına 1980’lerde başladı. Şili reformu ile DB’nin yaydığı reform arasındaki temel fark, ileride açıklanacağı gibi, Şili’nin var olan geniş bir kamu hizmetleri ağını korumuş olması ve temel hizmet paketini tanımlamamış olmasıydı.
Şili ve Kolombiya hariç diğer tüm ülkeler IMF ve DB’nin tasarladığı reformları uygulamakta zorluklarla karşılaştılar. Teknik, lojistik, siyasi ve finansal problemler her yerde su yüzüne çıkmıştı ve çoğu ülke yalnızca reformun bazı yönlerini uygulamıştı; desantralizasyon veya temel hizmet paketinin tanımlanması ve/veya tıbbi bakımın kısmi özelleştirilmesi gibi. Bu bölük pörçük reformlar, kamu görevlilileri ve sağlık hizmetini kullananlar arasında kafa karışıklığı yaratırken ülkeler kıt kaynaklarını boşa harcadılar.
Bu makalede öncelikle bölgedeki birkaç ülkede desantralizasyon ve özelleştirme denemelerini ve sonuçlarını kısaca ele alacağız. Daha sonra, neo-liberal politikaları yakından takip eden Şili ve Kolombiya örneklerinden bulgular sunup reformların belirtilen amaçlar (muayene hizmetlerinin verimliliğini ve kalitesini arttırmak ve sistemdeki eşitsizliği gidermek) üzerindeki etkisini inceleyeceğiz. Bu iki ülkenin analizini takiben reformun bazı bileşenlerinin başarılı bir şekilde uygulanmasını sağlayacak gerekli unsurları tartışacağız. Son olarak belgelenmiş başarısızlıkları ışığında IMF ve DB’nin neo-liberal sağlık reformlarını kabul etmeleri için neden ülkeler üzerinde baskı unsuru olmaya devam ettiklerini açıklamaya çalışacağız.
2) ÖZELLEŞTİRME
Sağlık hizmetlerinin sunumunda ve idaresinde DB’nin özel sektörün rolünü arttırma çabaları Latin Amerika’da sınırlı bir başarıya ulaştı. Yalnızca birkaç ülke, Şili, Kolombiya ve Brezilya, kamu tarafından finanse edilen sağlık hizmetlerinin idaresini ve sunumunu kısmen özelleştirdiler. Diğer ülkeler, spesifik müdahaleler ve diğer sınırlı programlar için hizmet sözleşmeleri aracılığı ile özel sektörün rolünü arttırmak amacıyla küçük değişiklikler yaptılar. Mesela, Meksika’nın o zamana kadar Meksika Sosyal Güvenlik Enstitüsü (IMSS) tarafından sağlanan hizmetleri sağlaması ve rekabet etmesi için özel şirketlere izin verme girişimi, işçi sendikalarının muhalefeti yüzünden gerçekleşmedi. IMSS seçilmiş hizmetlerin provizyonunu devretmişti fakat özel sektörde fiyatlar çeşitlilik gösterdiğinden ve bazen IMSS fiyatlarından daha yüksek olduğundan sözleşmeler her zaman yenilenmedi.
Brezilya, üçüncü basamak muayene hizmetinin karşılanması işini büyük miktarda özel hastanelere devretti. Ayrıca, yabancı sermayenin hastane satın almasına ve yabancı sağlık sigortası ve sağlık yönetimi organizasyonlarının, o zamana kadar sadece Brezilya’lı şirketler ve kamu sektörü tarafından sağlanan hizmetleri sağlamasına izin veren bir kanunu da kabul etti. Bunu fırsat bilen çeşitli Amerikan şirketleri kanunun kabulünden hemen sonra orta ve üst sınıflara sağlık sigortaları ve bakım hizmeti sunmaya başladı.
25 yıl önce bir DB ekonomistinin Brezilya sağlık sektörü üzerine yaptığı değerlendirme, özel sağlık sektörünün aşağıdaki durumunu ortaya koydu:
Veriler, tıbbi hastane hizmeti sunumunun ağırlıklı olarak özel sektör aracılığı ile sağlandığını göstermektedir… bu ‘sözde sistem’ düzensiz, seçkinci, yozlaşmış, mantıksız ve kontrol edilemez olarak adlandırıldı. Doktorların ve ödemeler için düzenlenen faturaların denetlenmesi sonucunda faturaların yüzde 90’ında ‘düzensizlikler’ bulundu: Var olmayan hastalar, yanlış tanılar, hastanede yatış için çifte faturalama, gerekmediği hâlde hastaneye yatırma, verilmeyen ilaçlar için faturalar, yoğun bakım ve ameliyat odaları gibi özel hizmetler için uygun olmayan fiyatlandırmalar (10: 26- 7)
Bu ihtara rağmen DB, bölgedeki diğer ülkelerde ve Brezilya’da hizmetlerin özelleştirilmesini dayattı. Son zamanlarda bir diğer DB bürokratı tarafından yapılan yorumlar hastane özerkliğinin Brezilya’da bakımın kalitesini iyileştirmediğini doğrulamaktadır:
… Kalite, (hastane) sağlık hizmeti sunumunun ‘unutulmuş bileşeni’ olarak kalmıştır, çarpıcı bir şekilde gelişmemiştir. Bazı yönlerden durum daha da kötüleşmiş olabilir. Yüksek kalitede hizmet sunumunun arttığına dair söylenenler ciddi biçimde şüphe vericidir. Bu, doğum odalarındaki düşük bakım kalitesi ve önlenebilir bebek ve anne ölümleri ve hastanelerde kapılan enfeksiyon oranlarının yüksekliği tarafından da kanıtlanmıştır.
1990’ların başında Kosta Rika, kâr amacı gütmeyen kooperatifler aracılığı ile birkaç bölgede özelleştirme deneyimine başladı. Kooperatifler, Sosyal Güvenlik Fonu’ndan (CCSS) adam başına ücret tahsil edip ve hastaları testler, özel bakım ve yatarak tedavi için CCSS’ye sevk etmektedir. İlaçlar da CCSS tarafından sağlanmaktadır. Seçilmiş coğrafi bölgelerde oturanların kooperatiflere ücretsiz üye olmaları gerekmektedir ve CCSS’yi birinci basamak dışındaki tüm sağlık hizmetleri ve acil vakalar için kullanmaktadırlar. Şimdilik yalnızca dört kooperatif kuruldu ve bu modelin genişletilmesine dair herhangi bir plan yoktur.
Yapılan değerlendirmeler kooperatif modelinin CCSS’den daha az verimli ve daha yüksek maliyetli olduğunu göstermiştir. Bakım hizmetlerinin kalitesinin arttığına dair bir kanıt da yoktur. Kullanıcıların memnuniyeti yüksektir çünkü muayene için bekleme süreleri CCSS kliniklerine göre epeyce daha azdır. Yapılan değerlendirmeler, sevk sayısındaki artışın tıbbı gereklilikten dolayı değil, kooperatif harcamaları ile doktorların iş yüklerini azaltma amaçlı sevk kullanımından dolayı arttığını göstermektedir.
Belli ki gereksiz sevkler CSSS’ye olan maliyeti arttırmakta ve Kosta Rika sağlık sisteminin genel verimliliğini azaltmaktadır. Kâr amacı gütmeyen kooperatiflerin kazancı çoğunlukla doktorlar ve küçük bir kısmı da personel ve üyeler arasında pay edilmektedir.
Fiyat tekliflerine cevap verilmemesi sebebiyle hostel hizmetlerinin devredilmesi çabaları başarısız olurken, CSSS yüksek teknoloji gerektiren hizmetlerin bir kısmını da özel sektöre devretti. DB, nüfusun yüzde 90’ına ilaçlar dahil tam hizmet sunan bölgedeki en başarılı sağlık bakım sistemi olan CCSS’yi özelleştirmesi için hükümete baskı uygulamaya devam etmektedir.
1998 yılında, El Salvador Sosyal Güvenlik Enstitüsü (ISSS), temel bakım hizmetlerinin sunumunu San Salvador metropolündeki iki bölgede kâr amaçlı iki kliniğe devretmek suretiyle bir pilot özelleştirme projesine başladı. Bu bölgelerde ikamet eden ve ISSS’den faydalananların tümü ISSS tarafından fınanse edilen kliniklerde, adam başı ücretlendirme temelinde bakım hizmeti almaya mecbur tutuldu. Bu iki klinik genel, dahiliye, ilaç, jinekoloji ve gebelikle ilgili hizmetleri sunmaktaydı. Diğer özel bakım ve hastaneye yatma işlemleri için hastalar ISSS’a sevk edilmekteydi. İki yıl sonra projeye aniden son verildi.
Projenin değerlendirilmesi çeşitli problemleri ortaya çıkardı. Kliniklere kişi başına ödenen miktar, masrafları karşılamak için yeterli değildi ve doktorlar jenerik ilaçlar yerine markalı ilaçları dağıtmayı tercih etmişti.
Ayrıca, ISSS faydalı geribildirim sağlamaksızın, ki bu tip projelerde olmazsa olmazdır, özel kliniklerin denetlenmesi için oldukça yüksek miktarda kaynak harcamıştı. Kliniklerin yöneticileri, denetimlerin deneysel projelerde ortaya çıkan kaçınılmaz çelişkilere dair çözümleri kolaylaştırmayı amaçlamaktan ziyade kontrolünü amaçladığını ve çok sık yapıldığını hissetmiş; sürekli denetimlerin epeyce zaman aldığını ileri sürmüş ve kaynak israfı olduğundan şikayet etmişlerdi.
Ayrıca, yöneticilere göre, ISSA, sözleşmenin finansal gerekliliğini yerine getirmede başarısız olmuştu; kendi açılarından, ikinci yılın sonunda her iki kliniğin de iflas etmiş olmasının bir nedeni de buydu.
Projenin neden sonlandırıldığına dair resmi açıklama hiç bir zaman yapılmadı fakat DB ve diğer uluslararası kuruluşlar kamu hastanelerinin özelleştirilmesini dayatmaya devam ettiler. İşçi sendikalarından tepki gecikmeden geldi. ISSS ve kamu sektörü sağlık işçileri 2003 yılına gelindiğinde devlet hastanelerinin özelleştirilmesi fikrine son noktayı koyan uzun ve başarılı bir grev sürecine girmişlerdi.
Latin Amerika’da hastanelerin özelleştirilmesine, sözleşme ve ödeme sistemlerinin geliştirilmesine, giderlerin tahminine ve hastane finansal bilgisine ilişkin büyük yatırımlar eşlik etti, fakat bu girişimlerin ve harcamaların bakım kalitesi ve sistemlerin verimliliği üzerinde önemli bir etki sağladığına dair kanıt yok denecek kadar azdır.
3) DESANTRALİZASYON (ÖZERKLEŞTİRME)
DB ve diğer uluslararası kuruluşlar, sağlık hizmetlerinin desantralizasyonunun yaygınlaştırılmasında daha başarılı oldu. Pratik olarak bölgedeki tüm ülkeler, karar alma yetkilerinin bir kısmını merkezi hükümetten bir alt seviyedeki idari birime indirgemek suretiyle yerel hükümetlere devretmişti.
Daha öncede ifade edildiği gibi, sağlık hizmetlerinin desantralizasyonunun yayılmasındaki temel ilke, ulusal borçların ödenmesi için merkezi hükümet fonlarının serbestleştirilmesi ve mali sorumlulukların yerel hükümetlere devredilmesiydi. Bu durum, DB’nin bir belgesinde açıkça ifade edilmiş ve yerel hükümetlerce de bu şekilde anlaşılmıştı. Böylece Meksika’da desantralizasyon sürecinin ilk aşamasında (1983-1988) eyaletlere federal hükümete bağımlı olmaya devam etme veya özerkleşme seçeneği sunuldu. Eyaletlerin yaklaşık olarak yarısı (31 eyaletin 17’si) federal hükümetin gerekli kaynakları sağlamadan sorumluluğu devredeceği korkusu nedeniyle bağımlı kalmaya karar verdi. İkinci aşamanın (1995-2000) başlangıcında bile bazı eyaletler, federal hükümetin gerekli kaynakların aktarımını sağlamadan bazı programları uygulamaya koyduğu için merkeziliği tercih etti. Sonunda 1996’da bazı fınansal taahhütlerin üstlenilmesi ve güçlü siyasi baskılar akabinde, hükümetin tereddütte olan idarecileri de diğerlerine katmasıyla Ulusal Desantralizasyon Anlaşması imzalandı.
Latin Amerika’daki desantralizasyon sürecinin mantığı şu şekilde özetlenebilir:
1. Yerel karar alıcılar, halkın ihtiyaçlarını daha iyi bilir ve bu ihtiyaçlara daha iyi cevap verir. Ayrıca yerel sağlık koşullarından bihaber bürokratların yaptığı pahalıya mal olabilir.
2. Halkın yerel hizmetlerin planlanmasına ve denetimine dahil edilmesi, yerel halkların katılımına ve demokrasinin yerleşmesine katkıda bulunur.
3. Yerel ihtiyaçlara yönelik hizmetler ve kontroller kaynakların daha etkin kullanılmasına ve kullanıcı memnuniyetinin artmasına katkı sağlar.
Farklı Latin Amerika ülkelerinde yürütülen desantralizasyon çabalarının değerlendirmeleri, bahsedilen bu beklentilerin hemen hemen hiç karşılanmadığını gösteriyor.
Yerel siyasetçiler her zaman en iyi kararları almazlar. Çoğunlukla teknik olarak ispatı zor sağlık müdahalelerini seçerler, veya merkezi hükümet tarafından aktarılan sağlık fonlarını siyasi olarak kendilerince uygun diğer programlara tahsis ederler. Örneğin Bolivya’da valiler, sağlık ve eğitim fonlarını yol çalışmaları için harcamış, Kolombiya’da sağlık fonları, alt yapı planlarına göre gerekli görülmeyen belediye hastane binalarının inşasına yönlendirilmiştir. Meksika’da bazı eyaletler, federal sağlık fonlarını diğer aktiviteler için kullanmış, Peru’da bir sağlık merkezinin yönetim kurulu bir hastanenin yapımını finans etmek için muayene ücretlerinin arttırılması kararını almıştır. Halk, kendisi için sağlık konusunda, doğru kararları almakta veya teknik önerileri takip etmekte başarısız olmaktadır. Nikaragua’da sağlık bakanlığının kırsaldaki ailelere tuvalet yapımı için bağışladığı çimento torbaları çoğu aile tarafından satılmıştır.
Gershberg, Inter Amerikan Kalkınma Bankası’nın Meksika’daki desantralizasyon sürecinin ilk aşaması için yaptığı bir değerlendirmede -sürecin IMSS-COMPLAMAR programı- fakir kırsal nüfus için az sayıdaki başarılı temel ve hastane bakım programlarından birisi, hizmetlerinin nitelik ve niceliğinde çarpıcı bir bozulmaya sebep olduğunu buldu.
Desantralizasyon, kaynakların verimsiz ve etkin olmayan bir şekilde kullanılmasına sebep olup idari seviyede koordinasyon problemleri yaratır. Genelde belediyeler temel sağlık bakımı provizyonunu, eyalet ya da yerel yönetimler hastane bakım bedelini öder. Sevk biriminin harcamalarını kısmak ve kendi iş yüklerini azaltmak için birinci basamak doktorların hastaları gereksiz bir şekilde ikinci basamak bakıma sevk etmeleri eğilimi ağırlık kazanır. Daha önce bahsettiğimiz gibi Kosta Rika’daki kooperatiflerin durumu ve görüleceği üzere Şili, gereksiz sevklere iyi birer örnek teşkil ederler.
Latin Amerika’daki desantralize edilmiş sağlık sistemlerindeki düşük verimliliğin daha başka sebepleri de bulunmaktadır. Tıbbi gereçlerin ve ilaçların satın alınması desantralize edildiğinde ölçek ekonomisi kaybolur. Merkezileşmiş satın almanın önemli faydaları olabilmektedir; Karayip Adaları ülkeleri, ilaç satın alımı için Karayipler Kalkınma Bankası aracılığı ile ortak olarak uluslararası fiyat teklifi hazırladıklarında önceki maliyetin yüzde 44’ü kadar tasarruf ettiler. Uluslararası fiyat teklifleri büyük ölçüde maliyetleri azaltabilir fakat desantralize edilmiş çoğu yerel yönetimlerde fiyat teklifi hazırlamaktaki teknik bilgi eksikliği ve düşük miktarlar ciddi sınırlamalar ortaya çıkarmaktadır. Bazı ülkelerde alımları merkezileştiren programlar uygulandı ve bunlar değişik derecelerde başarıya ulaştılar. Fakat desantralize edilmiş hastaneler ve belediyelerin çoğu, tıbbi gereçlerinin tamamını veya bir kısmını doğrudan yerel toptancıdan veya daha kötüsü perakendeciden satın almaya devam etmektedir.
Desantralizasyon, kent-kırsal ve bölgeler arasında var olan eşitsizlikleri arttırdı. Kent sakinleri kırsalda yaşayanlardan daha fazla siyasal baskı kullanıp sonuç olarak kırsala oranla daha fazla miktarda sağlık kaynağı elde ederler. Benzer şekilde, büyük şehirler küçüklerden daha fazla siyasi etkinliğe ve kişi başına daha fazla kaynağa sahiptir. Kırsalda yaşayanların sağlık ihtiyaçlarının kent nüfusununkinden daha fazla olduğu gerçeği coğrafi eşitsizlikleri şiddetlendirmiştir.
Bazı yazarlar desantralizasyon sürecinin sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesinde bir bahane olduğunu ileri sürerler. Kamu hastaneleri desantralize edildiğinde özel hastanelerin sahip olduğu aynı özerkliğe sahip olup onlar gibi hareket ederler; yerel yönetimlere veya belediyelere ait sağlık departmanları desantralize edildiğinde ve merkezi hükümet bunlara fon sağlamayı durdurduğunda veya fonlarını kıstığında daözelleştirmelerin önü açılmış olur.
Uygun koşulların varlığı durumunda, bazı hizmetlerin desantralizasyonu arzu edilebilir. Hangi ülkelerin belli hizmetleri ne zaman ve nasıl desantralize etmesi gerektiği kararları, uluslararası kuruluşlarda çalışan ekonomistlerce dayatılmaması gereken kararlardır. ( Latin Amerika’daki mevcut reformların bir parçası olan desantralizyona yönelttiğimiz eleştiri desantralizasyonun bir eleştirisi değildir. Bazı ülkelerde belli şartlar altında, uygun koruma önlemleri ile <ki bugün bunların hiçbirisi Latin Amerika’nın çoğunluğunda mevcut değildir> bazı fonksiyonların desantralizasyonunun olumlu sonuçları olabilir.)
4-) ŞİLİ REFORMU
1973 askeri darbesi öncesi Şili, merkezi hükümetçe finanse edilen ve herkesi kapsayan bir ulusal sağlık sistemine sahipti. Bu sistem, bölgedeki en kapsamlı ve en iyi düzenlenmiş sistemlerden birisi olarak görülüyordu. Şili, Şikago Üniversitesi’ndeki ekonomi danışmanlarının etkisi altındaki askeri diktatörlükle birlikte neo-liberal ekonomik reformları hayata geçiren ilk Latin Amerika ülkesiydi.
1981’de kamu sağlık sistemi desantralize edildi. Birinci dereceden bakım belediyelere, hastane bakımı ise birden fazla belediyeyi içeren Sağlık Alanları’na (idari sağlık birimleri) devredildi. Ayrıca, hükümet, ISAPRE aracılığı ile özel sektör için çeşitli imkânlar yarattı. ISAPRE’ler özel sağlık sigortası şirketleridir; Kimi yabancı şirkettir veya Amerika sağlık yönetimi organizasyonunun yan kuruluşudur. Şilililer maaşlarının yüzde 7’sini oluşturan zorunlu sağlık katkı paylarını ödemek suretiyle kamu sistemini ISAPRE’lere tercih edebilirler.
ISAPRE ailedeki kişi sayısına ve toplam katkı payına bağlı olarak farklı türde planlar sunmaktadır ve her bir planın belli kesintileri ve yan ödemeleri bulunmaktadır.1995’de ISAPRE 8800 sağlık planı sundu. ISAPRE, 1990’ların başında yasadışı hâle gelene kadar planlardan faydalananların pahalı veya kronik bir sağlık problemi ile karşılaşmaları durumunda sözleşmeyi sınırlandırabiliyor veya hükümsüz kılabiliyordu. Planlardan faydalananlar 65 yaşına geldiklerinde bakım hizmetleri kamu sektörüne devredilmektedir.
ISAPRE’nin ortaya çıkışı, sistemi sosyo-ekonomik açıdan bölmüştür. Zenginler, maaşlarının yüzde 7’si hatırı sayılır bir oran teşkil ettiğinden ve bu para ile kapsayıcı pahalı paketler veya zorunlu temel paketi tamamlayıcı oldukça cazip paketler alabileceklerinden ISAPRE sistemine katılmaya meyillidirler. ISAPRE’nin sunduğu paketleri karşılayabilecek güçte olmayanlar, temel bakım hizmetlerinden, ulusal sağlık sisteminin oldukça kısıtlı olanakları çerçevesinde yararlanabilmektedir.
Bugün Latin Amerika’nın en zengin ülkelerinden birisi olan Şili’de nüfusun sadece yüzde 22’si ISAPRE’ye kayıtlıdır ve bu kesim tüm sağlık giderlerinin yüzde 43’ünü harcamaktadır. Diğer bir deyişle Şilililerin çoğunun ISAPRE paketlerine gücü yetmemekte ve ISAPRE kapsamında olanlar kamu sağlık sektörü kapsamında olanlardan daha genç, daha sağlıklı, daha eğitimli ve daha küçük ailelere sahip olmalarına rağmen harcamaları nüfusun geri kalanını ikiye katlamaktadır. Dahası, ISAPRE’den faydalananlar bile coğrafi uygunluk ve daha donanımlı olması sebebiyle kamu sağlık hizmetlerini kullanmayı tercih etmektedir.
Ekonominin darboğazda olduğu veya hükümetin özel sağlık maliyetlerini kontrol edemediği zamanlarda, ISAPRE’ye kayıtlı vatandaşlar veya seçilmiş özel doktorlar kamu sektörüne kayabilmektedirler. Azalan doktor sayısına rağmen kamu sektörünün aniden artan hasta yükleriyle başa çıkması beklenmektedir. Bu değişim kamu sektörü için ağır bir yük olmaktadır. Çünkü kamu çalışanları kadrolu memurlardır ve kullanıcıların ani artışına cevap vermek için kısa dönemli personel alımı yapılamamaktadır. Bu durum özel sektörün yüzleşmek zorunda olmadığı bir sınırlamadır.
Temel bakım hizmetlerinden faydalanma, coğrafi bölgelere göre farklılık göstermekte ve bölgeler arası eşitsizlik giderek artmaktadır. Kentsel-kırsal alanlar ve büyük-küçük şehir arasındaki uçurum var olmaya devam etmekte ve dayanışma programları ile sistemdeki eşitsizlikleri en aza indirme çabalarına rağmen sosyal sınıflar arasındaki eşitsizlikler değişmemektedir. Bu dayanışma programlarından birisi FONASA aracılığı ile uygulanmaktadır. FONASA adam başı ücret usulüne göre ve daha yoksul belediyelere biraz daha fazla kaynak aktarımını sağlayan yoksulluk endeksi formülü ile fonların dağıtımını gerçekleştirmektedir.
Bir başka dayanışma programı ise daha zenginden daha fakire aktarımı gerektiren Robin Hood yasası olarak adlandırılan bir yasaya dayanmaktadır. Bu programların eşitsizlikleri gidermede yetersiz oldukları görülmektedir. 1996’da en zengin yüzde onluk gelir diliminde yer alan belediyeler, en düşük yüzde onluk gelir diliminde yer alan belediyelere kıyasla kişi başına 9000 pezo daha fazla sağlık harcaması yaptılar. Bunun sonucu olarak kamu sektöründe hasta başına doktor oranı bölgeden bölgeye büyük farklılıklar göstermektedir. Her bin kişiye 0.28 ila 1.92 doktor düşebilmektedir.
Son zamanlarda Sağlık Bakanlığı Şili sağlık sisteminin “aşırı derecede adaletsiz” olduğu gerçeğini kabul etmiştir. 2000 yılı Dünya Sağlık Raporunu kaynak göstererek Şilililere, ülkenin kullanıcıların fınansal yükü açısından 191 ülkeden 168’inci sırada olduğunu ve anında ulaşım, tedavi sırasında sosyal yardımlara erişim, ortamın kalitesi, hizmet sağlayıcılarla ilişkiler ve sağlayıcıların seçilebilirliği gibi diğer değişkenler açısından da performansının kötü olduğunu hatırlattı. Tüm bu göstergelerde Şili yüzden fazla ülkenin gerisinde idi. Bakanlık, sağlık sistemindeki eşitsizlik için ISAPRE programını ve işveren katkılarının azaltılmasını sorumlu tuttu.
Bu eşitsizliklerin varlığının kabulü, 2003 yılı Ocak ayında tüm Şilililerin ödeme güçlerine bakılmaksızın (hiç kimse bir aylık gelirinden daha fazla ödemeye mecbur tutulmayacaktı) 56 tip ağır hastalık durumda (çeşitli kanser tipleri, travma durumları ve kalp hastalıkları gibi) sağlık hizmetlerinden faydalanabilmelerini garanti etmek amacıyla AUGE programının başlatılmasını çabuklaştırdı.
Neo-liberal reformların başlangıcından hemen hemen 30 yıl önce, 1950’lerin başında Ulusal Sağlık Sistemi’nin (NHS) kurulmasından bu yana Şilililerin tamamının sağlık hizmetlerine erişim hakkı vardı. Reform, NHS’nin başlangıcından beri devam eden eşitlik ve erişim problemlerini çözmedi. Neo-liberal reformdan faydalananlar bazı yıllarda yüzde 20 oranında yüksek bir kâr marjı ve idari giderle işlem yapan ISAPRE’ler oldu. Müşteri seçimindeki titizlik (daha iyi eğitimliler ve en zenginler), tanımlanmış hizmetler paketine erişimin sınırlandırılması, kesintilerin ve yan ödemelerin arttırılması, 65 yaş üzerindekilerin ve tedavisi pahalı kronik sorunları olanların program kapsamından çıkarılması, kısa dönemli sözleşmelerin tahsisi ve kamu sektörü tarafından sağlanan sübvansiyonlar bu yüksek kârları açıklamaktadır.
Özetlemek gerekirse, reformların Şili Ulusal Sağlık Sistemi’nde var olan eşitsizlikleri giderdiğine ve sistemin verimliliğini arttırdığına dair kanıt yok gibidir. Bilakis, reformlar sağlık hizmetlerini sosyal sınıflar arasında eşitsiz dağıtmış, nüfusun yalnızca küçük bir yüzdesi sağlık kaynaklarının oldukça büyük bir oranından istifade etmiş ve yan ödemeler daha düşük gelirliler için ağır bir ekonomik yük olmuştur.
5-) KOLOMBİYA REFORMU
Kolombiya örneği önemlidir çünkü ilk Sağlık Reformu Kanunu 1990 yılında belediyeler düzeyinde kapsamlı bir desantralizasyon süreci Kolombiya’da başladı ve 1993 yılında hükümet, Dünya Kalkınma Raporu’nun geliştirdiği önerileri sıkı sıkıya izleyen yeni bir Sağlık Reformu Kanunu’nu kabul etti. Ayrıca, 2000’de Dünya Sağlık Örgütü’nün hazırladığı Dünya Sağlık Raporu, Kolombiya’yı tüm Latin Amerika sağlık sistemleri içinde en üst sıraya koydu. Sonuç olarak Kolombiya modeli diğer ülkelere de izlemeleri gereken bir model olarak takdim edildi. Daha önceden DB’nin sağlık reformlarının yayılmasında görev almış Dünya Sağlık Örgütü personeli, derecelendirmeyi büyük ölçüde etkiledi. Çoğu ülkedeki bilim adamları, profesyoneller ve memurlar derecelendirmeyi küçümsedi ve bu karardan eski DB personelinin peşin hükümlülüğünü ve haksız etkisini sorumlu tuttu. Hatta Dünya Sağlık Raporu’nun 6 ana yazarından bir tanesi kullanılan yöntemi sorguladı. Kolombiyalı reformcular, Şili reformunun ortaya çıkardığı özellikle sosyal sınıf segmentasyonu gibi reformun bazı olumsuz yönlerinden kaçınmaya çalıştılar. Bunun için reform, gelir durumlarına bakılmaksızın tüm Kolombiyalılara aynı seçenekleri sunacaktı. Fakat bu girişim başarılı olmadı.
Kolombiya sağlık reformunun özü, nispeten büyükçe bir temel hizmetler paketine erişimi evrenselleştirmekti. Hizmetlere erişim için vatandaşların sosyal güvenlik sistemine bağlı olmaları gerekiyordu. Biri maaşlı işçiler ve ödeme gücü olanlar, diğeri ise yoksullar için olmak üzere iki çeşit üyelik mevcuttu. İlk grup maaşlarının yüzde 12’si oranında katkıda bulunacaktı. Bunun yüzde 11’i sigorta primlerini karşılayacak kalan yüzde 1’lik oran ise dayanışma fonuna aktarılacaktı. Muhtaçlar için ise primleri hükümet ve dayanışma fonu ödeyecekti.
Reformun bir diğer ayağı ise primlerin toplanmasına ve sağlık hizmetinin sunumuna özel sektörün katılımıdır. Primlerin toplanması yetkisi, zorunlu asgari bir paket sunmak zorunda olan Sağlık Promosyon Girişimleri’ne (EPS) verildi. Daha fazla prim ödemeye istekli olanlar için EPS başka tamamlayıcı paketler sunmaktadır. Hizmetlerin sağlanması için EPS, kamu veya özel sağlık kuruluşları ile sözleşmeler imzalar ya da alternatif olarak kendi dağıtım ağlarını kullanır. EPS’ler sağlık hizmetlerini sunanlar için ödeme şekillerini belirleme özgürlüğüne sahiptir. Kullanıcılar kendi finansal durumlarına ve ihtiyaçlarına en uygun paketi seçebilirler.
Sosyal sınıf segmentasyonundan (parçalanmasından) kaçınmak amacıyla EPS’nin primleri hükümet ve dayanışma fonlarınca ödenen muhtaçlara hizmet sunma zorunluluğu vardır. Pratikte çoğu muhtaç kişi Sübvanse Sistemler İdaresi’nden (ARS) bakım hizmeti almaktadır. ARS’ler, EPS’lere kaydolamayanlara (küçük kent sakinleri ve kırsalda yaşayanlar örneğinde olduğu gibi) özel ve kamu ağı aracılığıyla sağlık hizmetinin sağlanması ve idaresi için belediyeler tarafından oluşturulmuş birer EPS modelidir.
Finansal faktörler sebebiyle EPS bu kesimlere sunulacak hizmetlerle ilgilenmez. Ayrıca, reform kamu hastanelerini kendi kurumsal amaçlarını oluşturma ve kaynaklarını yaratma özgürlüğüne sahip özerk girişimlere dönüştürdü. Bogota’da çoğu özerk hastane ciddi finansal problemlerle karşılaştı ve kapanmaya zorlandı. Kolombiya’daki sağlık reformuna toplam sağlık harcamalarındaki önemli miktardaki artış eşlik etmişti. 1984 ve 1997 yılları arasındaki harcamaların yüzde 178 arttığı tahmin edilmektedir. 1980’lerde kişi başına 50 dolar sağlık harcaması yapılırken bu rakam 1990’ların sonuna doğru 90 dolara çıktı. Ne var ki, kamu harcamalarındaki artış büyük oranda varlıklı kesimin yararına oldu.
Bu kesimin yan ödemeleri özellikle 1990’ların sonunda düştü. Örneğin, 1993’te Bogota’daki hane halkları arasında en düşük gelirli yüzde yirmi, yılda 17.881 peso (1997’de 1 ABD doları=1.064 peso) ve en yüksek gelirli yüzde yirmi yılda 50.043 peso doğrudan ödeme yapmışlardır. 1997’de bu ödemeler en düşük yüzde yirmi için 24.658 ve en yüksek yüzde yirmi için 30.674 olarak gerçekleşmiştir. 1993- 1997 döneminde en düşük yüzde yirmi dışında herkesin doğrudan ödemeleri azalmıştır. 1997’ye gelindiğinde en düşük yüzde yirmi, üçüncü ve dördüncü yüzde yirmiden daha fazla ödüyordu ki bu trend reformun adilliği hakkında soru işaretleri yaratmaktadır.
Sosyal güvenliğe üyelik, kırsal kesim dahil özellikle düşük gelir grubundakiler için büyük ölçüde genişletildi. Bazı yazarlar, artan üyeliğin daha fazla insanın kapsandığı anlamına gelmediğine işaret ettiler. Örneğin, Hermandez Alvarez, reformdan önceki günlerde nüfusun yüzde 75’inin sağlık bakım hizmetlerinin bir kısmına erişim hakkı varken 1999’da yalnızca yüzde 61’inin yeni sosyal güvenlik sisteminin kapsamına girdiğini iddia etmektedir. Ayrıca bazı hizmetler için gerekli olan yüklü yan ödemeler çoğu yoksula sigortalı erişim hakkı vermemektedir. İşin gerçeği, yoksullar için erişim kısıtlanmış olabilir.
1997’ye kadar tıbbi bakım için kamu sağlık fonları büyük oranda arttırıldı ve 1993 ve 1997 arasında ulusal fonların dağılımı coğrafi bölgelere göre daha adil hâle geldi.
Daha yoksul departmanlar ve belediyeler ekonomik olarak daha fazla gelişmiş olanlara göre merkezi hükümetten kişi başına daha yüksek fon almaktadır. Fakat merkezi hükümet fon transferlerinin daha adil hâle getirilmesi girişimi, daha adil bir kapsama sistemi getirmedi. Ülke çapında kırsalda oturanlar şehirlerdekine göre daha az kapsama sahip olmaya devam etmektedir. 1993’te kent sakinlerinin yüzde 77’si ihtiyaç duyduklarında sağlık hizmetlerine erişebilirken bu oran kırsalda yüzde 58’de kalmıştır. Bu eşitsizlik 1997’de de devam etti ve bu oranlar sırasıyla yüzde 79 ve yüzde 6o olarak gerçekleşti. Sübvansiyonlar her zaman ihtiyaç sahiplerine ulaşmaz. Genel Finans Ofisi 1999 raporu, yoksulların tanımlanması ve sınıflandırılması sürecindeki düzensizliklere dikkat çekmişti: Yoksul olarak sınıflandırılması gereken insanların yüzde 30’u yoksul olarak sınıflandırılmazken, yoksul olarak sınıflandırılanların yüzde 31’i ise yoksul değildi.
Reformun getirdiği gelişmelerin verimliliği konusunda bazı soru işaretleri mevcuttur: 1994’de tüm hastane operasyon maliyetlerinin yüzde ellisini oluşturan personel harcamaları, 1997’ye gelindiğinde yüzde yetmişe yükselmişti. Birinci ve ikinci basamak sağlık hizmeti veren kamu hastanelerinde 1996 ve 1998 yılları arasında operasyonel maliyetler yüzde 24 artmasına rağmen hizmet üretiminde sadece yüzde 4’lük bir artış sağlanabilmiştir.
Bakımın kalitesi üzerindeki bilgi çok sınırlıdır fakat yapılan bir çalışma hemşirelerin çalışmalarındaki kalitenin kötüleştiğini öne sürmektedir. Kolombiya, Arjantin, Meksika ve Brezilya’da hemşireler üzerine yapılan bir çalışma özelleştirmenin olumsuz etkisinin bazı yönlerini göstermiştir. Yazarlara göre sağlık bakımına piyasa yaklaşımı hemşirelerin stres seviyesini ve iş tatminsizliğini arttırmıştır; hemşireler, esnek istihdam ve iş güvencesizliği, maaşlarının ihtiyaçlarını karşılayacak kadar olmaması gibi nedenlerle ikinci ve bazen üçüncü ek iş arayışına girmektedirler. Tüm bunların yanı sıra, aşılama oranları düşmüş, tüberküloz ve diğer bulaşıcı hastalıklarla mücadele konusunda gerileme olmuştur.
Kolombiya Sağlık Reformu’na dair literatür, sağlık sisteminin iflas ettiğini kanıtlayan çeşitli çalışmalarla doludur. Dünya Bankası direktiflerini adım adım uygulayan ülkelerden biri olan Kolombiya’da nüfusun büyük kısmı sağlık hizmetlerinden dışlanmış, halk sağlığı bozulmuş, katkı payları yüzünden yoksulların sağlık hizmetine erişim olanakları kısıtlanmış, sağlıkta eşitsizlikler artmıştır.