Vicente Navarro
23 EKİM 2006 People’s Health Movement
[Cahide SARI tarafından kısaltılarak çevrilmiştir]
İkinci Dünya Savaşından 1980’lerin başına dek DSÖ, halk sağlığı ve nüfusun refahı ile ilgilenen uluslararası toplum için önemli bir referans merkeziydi. Savaş sonrası dönemde kamu sektörünün, kontrolsüz piyasa güçlerinin yarattığı toplumsal eşitsizlikleri düzeltme ve ekonomik ve sosyal aktivitelere öncülük etme misyonu yüklenmesi gerektiği konusundaki genel konsensüse DSÖ de katılıyordu. Kamu sektörünün bu aktif rolü, gelişmiş ülkelerde sosyal devlet anlayışına az gelişmiş ülkelerde de gerikalmışlığın bir nebze olsun kırılmasına olanak sağladı. Bu politikalar sonucunda hem gelişmiş hem de az gelişmiş ülkelerde nüfusun büyük bir bölümünün sağlık ve sosyal koşullarında iyileşme sağlandı.
Bu yılların DSÖ’sünün vardığı en önemli nokta, sağlığın tedavi edici müdahalelerden ziyade kamusal sağlık yaklaşımına ihtiyacı olduğunu belirten Alma-Ata Deklarasyonu’na onay vermesiydi. Bu deklarasyonu sağlığın sosyal, ekonomik ve politik belirleyenlerine vurgu yapan pek çok madde takip etti. Bu maddelerin bir kısmı sorunlar içerse de Alma-Ata Deklarasyonu, nüfusun sağlık ve sosyal koşullarını iyileştirmeye yönelik sağlık müdahalelerinin yeniden tanımlanmasına doğru büyük bir adımdı. Ve pek çok ülkede bu anlamda olumlu gelişmeler meydana geldi. 1980’li yıllarda gelmekte olan neo-liberal “devrim” ile dünya politik iklimi değişti. Bu değişimin başlangıcı New York Times gazetesince bütün Demokrat Başkanların en muhafazakarı olarak tanımlanan Carter dönemine yani 1970’li yılların sonuna denk gelir. Bu politik yönelimin güçlendiği dönemler ise Amerika’da Başkan Reagan dönemi, İngiltere’de Thatcher dönemi ve onları izleyen dönemlerdir. Bu “devrim” kamu sektörünün küçültülmesine buna karşılık özel sektörün güçlendirilmesine ve piyasa güçlerinin diktatörlüğünün ekonomik ve toplumsal alanı yeniden şekillendirmesine yol açtı. Bu gelişmeler sonucunda savaş sonrası dönemde iyileşme gözlenen sağlıkta ve sosyal koşullarda büyük bir gerileme gündeme geldi.
Sağlık sektöründe neo-liberal devrim sağlık ve sosyal harcamaların kısılması, emek ve finans piyasalarının deregüle edilmesi, sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesi, kamu tarafından fon ayrılan sağlık hizmetlerinin ortadan kaldırılması anlamına gelmektedir. Bu politikalar neo- liberalizmin halkın sağlık ihtiyacına cevabıdır. Bu çerçevede hastalar müşteri konumuna getirilmiş ve sağlık hizmetlerinin kamusal finansmanı özel rekabet ve piyasa güçlerine terk edilmiştir. Bu neo-liberal devrim aynı zamanda halk sağlığı yaklaşımının sonu anlamına gelmektedir. Bunun tek istisnası bireysel davranış değişimine odaklanan halk sağlığı ölçümleridir. Bu neo-liberal pratikler ABD ve İngiltere hükümetleri aynı zamanda bu hükümetlerin büyük oranda etkiledikleri uluslararası kuruluşlar olan IMF, Dünya Bankası, Dünya Ticaret Örgütü ve hatta Dünya Sağlık Örgütü tarafından hayata geçirilmiştir. Dünya Sağlık Örgütü’nde bu neo-liberal dalganın etkisi, DSÖ kadrosundan Julio Frenk ve DSÖ danışmanlarından Christopher Murray’in direktifleriyle hazırlanan ve Sağlık Sistemi: Performans Gelişimi başlığıyla yayınlanan 2000 yılına ait raporda kendini göstermektedir. Bu rapor neo-liberal yaklaşımı DSÖ’nün resmi yönelimi olarak yerleştirmiştir.
Raporda ülkeler, neo-liberal gündemden kaynaklanan ve geçerliliği hayli kuşkulu olan bir takım kriterler baz alınarak sağlık sistemi performanslarına göre sıralanmışlardır. Örneğin Latin Amerika’da, Kolombiya Hükümeti’ne ücret karşılığı danışmanlık yapan Frenk’in tavsiyesi ile sağlık sigortası uygulamasına geçen Kolombiya, performans açısından en üst sırada bulunurken sağlık sistemi performansı ve sağlık göstergeleri açısından çok iyi durumda olduğu pek çok kişi tarafından kabul edilen Küba ve ulusal sağlık sistemine sahip diğer
ülkeler bu listede alt sıralarda yer almıştır. Bu listeye göre sağlık sigortası IN, ulusal sağlık hizmetleri OUT. İdeolojik pozisyonlarını tatmin etmek için Frenk ve Murray data manipülasyonu yoluna da gittiler. Bu yüzden Frenk ve Murray’in süpervizörlüğünde teknik direktörlük görevi yürüten Philip Musgrove durumu protesto etmek için istifa etti ve istatistiksel manipülasyonu kamuoyu ile paylaştı. Ancak buna benzer tepkileri maalesef diğer DSÖ yetkililerinde görmek mümkün değil. DSÖ üzerinde güçlü hükümetlerin(özellikle Bush ve Blair) ve ekonomik lobilerin politik ve ekonomik baskısı söz konusudur. Sonuç olarak da DSÖ artık halk sağlığına liderlik yapacak konumda değildir. DSÖ’nün neo-liberal pratik ve dogmalara verdiği prim toplumsal saygınlığını yitirmesinin önünü açmıştır. Dolayısıyla DSÖ artık çözümün değil sorunun bir parçasıdır.
Yeni Genel Direktör Seçimi
2006 Kasım başında yeni DSÖ genel direktörü seçilmiş olacak. Bu seçimler aslında neo-liberalizme kapılmış örgütün başına, ahlaki ve bilimsel liderlik yaparak örgütün yeniden kuruluş prensiplerine geri dönmesini sağlayacak, güçlü hükümetler ve lobilere tavır alabilecek birisinin getirilmesi için de bir fırsattır. Tahmin edildiği gibi Julio Frenk, Bush ve diğer neo-liberal hükümetlerin gözde adayıdır. DSÖ’den ayrıldıktan sonra Frenk sağcı Vicente Fox hükümetinde Sağlık Bakanlığı görevinde bulundu. Fox hükümetinin kamu politikası tümüyle neo-liberaldi. Bu hükümet IMF ve Dünya Bankası’nın tavsiyeleri doğrultusunda kamu harcamalarını kısan, zenginler lehine vergi düzenlemeleri yapan ve emek piyasasını deregüle eden yapısal uyum programlarını uygulamıştır. Fox hükümeti döneminde Meksika’da zaten yüksek olan eşitsizlikler iyice artmıştır. Meksika’da geliri en yüksek %10’luk kesim tüm Meksika nüfusunun sahip olduğu gelirin %70’ini elde etmekteydi. Bu dönemde eşitsizlikleri belirten Gini katsayısı da oldukça yükseldi. Dünya Bankası istatistiklerine göre Meksikalıların %20-30 günlük 2 dolardan daha az bir gelire sahiptir. Nüfusun yaklaşık %60’ı da günlük 5 doların altında bir rakamla geçinmeye çalışmaktadır. Fox Hükümeti döneminde mutlak
yoksulluk sınırında yaşayanların sayısı 1 milyon artmıştır. Ancak bu dönemde en zengin kesimin gelirinde inanılmaz artışlar olmuştur.
Julio Frenk bu hükümetin bir görevlisi olarak artan yoksulluk ve eşitsizliklerin sorumluluğunu paylaşmaktadır. Aynı zamanda Frenk, Meksika’da “özelleştirmeci” olarak bilinmektedir. Sahip olduğu piyasa retoriğinin yanında Frenk’in temel amacı sağlık sigortası sistemin tanıtmak ve sağlık kuruluşlarının “müşteri” için rekabet etmesini sağlamaktı. Meksika’da uygulanan neo-liberal reçetenin bir alternatifi vardı: evrensel, kamu tarafından finanse edilen ve gelire göre artan oranlı bir vergilendirme sistemine dayanan ulusal sağlık sistemi. Ancak bu alternatif dikkate alınmadı çünkü sigorta sektörü ve medikal kuruluşlarca reddedilirdi. Fox ve Frenk Latin Amerika’da neo-liberal modelin temsilcisidir.
Ve şimdi bu adam DSÖ genel direktörü olarak düşünülüyor. Küba yada Venezüella Sağlık bakanları aday olduğunda gelecek olan itirazları hayal edin. Küba’nın sağlık alanındaki reddedilemez başarılarına ve Venezüella’nın toplumun en yoksullarının sağlığı açısından kat ettiği mesafeye rağmen İngiltere ve ABD Hükümetleri hemen bu adayların fazlasıyla solda ve uluslar arası toplumda ana akımın dışında olduğunu söyleyeceklerdir. Bu ülkelerde sağlık alanında gerçekleştirilen reformlar gelişmekte olan ülkeler için Frenk’in Meksika’da yaptıklarından daha hayırlıdır. Küba ve Venezüella Sağlık Bakanları fazlasıyla sol bulunurken politik spektrumun tam tersi ucunda duran Meksika Sağlık Bakanı neden bu iş için uygun aday olarak nitelenmektedir?
Gelişmekte olan ülkelerdeki sorunlar kamu sağlığı çalışanları için yabancı değildir. Meksika ve neo-liberal reformlar diğer yoksul ülkeler için bir model teşkil edemez. Aksine Meksika, sağlık sistemi “nasıl olmamalıdır” sorusunun cevabını sunmaktadır.
Lancet’in Julio Frenk’in adaylığına sürpriz desteği
Kamu sağlığı ve tedavisi ile uğraşan pek çok insan için Lancet’in Frenk’in adaylığına aktif desteği şaşırtıcıdır. Bu yayında çok yakın bir zamanda Frenk’in neo-liberal reformları savunan bir yazısı yayınlanmış ve yayın Meksika’da Frenk tarafından organize edilen ve Frenk’in adaylığını güçlendirmek üzere tasarlanan bir konferansa katılmıştır. Lancet’in Frenk’e desteği üç açıdan şaşırtıcı ve üzücüdür:
1) Lancet Frenk’in DSÖ raporu Sağlık Sistemleri: Performans Gelişimi hazırlarken takındığı ahlak dışı tavrın kamuoyu ile paylaşıldığı bir forumdur. Dolayısıyla Lancet Frenk’in pratiğinden haberdardır ama bunu göz ardı etmektedir.
2) Lancet pek çok profesyonel için özellikle ABD’de yayımlanan muhafazakar medikal dergilere karşı alternatif olan bir geleneğin temsilcisi olagelmiştir.
3) Lancet Frenk’e destek sunarken herhangi bir DSÖ genel direktöründe olması gereken vazgeçilemez özellikleri dışlamış görünmektedir. Lancet kriterlerini iki büyük kategoride sunmaktadır: teknik ve yönetimsel. Teknik kriterler küresel sağlık deneyimi yada araştırmasını, bilimsel dayanakların politikaya dönüşümünü, düşük ve orta gelirli ülkelerde sağlık sistemi yönetim deneyimini içerir. Bu üç “teknik” kriter politika yapabilirlik ve yönetime vurgu yapar. Bu üç teknik kritere Lancet üç yönetimsel kriteri eklemektedir: güçlü politika yapıcılığı içeren politik deneyim, kompleks örgütleri işletebilme, güçlü iletişim ve savunma yeteneği Bu özelliklerin tümü teknik-yönetimseldir. Bu özellikler önemli olmakla birlikte DSÖ genel direktörlüğü için yeterli değildir. Daha önemli olanı adayın deneyiminin niteliği ile ne tip bir sağlık hizmetinden deneyim kazandığı,nasıl bir sağlık sistemini savunduğudur.
İngilizce konuşulan dünyanın en ilerici medikal yayını olarak bilinen Lancet’in bu noktaları pas geçmesi şaşırtıcıdır. Julio Frenk gerçekte gönüllü sağlık sigortası sistemi yönetiminde deneyimli ve sigorta temelli koruyucu sağlık sistemi ve politikalarında oldukça becerikli olabilir ama böylesi bir tutumun hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde zararlı sonuçlar ürettiği kanıtlanmıştır. Ayrıca sağlık sadece ve öncelikle tedaviye değil aynı zamanda politik, ekonomik ve toplumsal müdahalelere bağlıdır. Bu artık kaçınılamaz bir gerçek olduğu için adayın bunlardan haberdar olup olmadığı da önemlidir.
Tekrardan, Frenk’in de bir parçası olduğu hükümet Meksika’da toplumsal ve sağlık alanı ile ilgili eşitsizlikleri arttıran ekonomik, toplumsal müdahaleler geliştirmiştir. Dahası, Washington’daki Ekonomik Politika Enstitüsü Meksikalı işçilerin yaşam koşullarını çok kötü
etkileyen NAFTA (Kuzey Amerika Serbest Ticaret Anlaşması) için Fox’un aktif desteği olduğunu belirtmektedir. Fox döneminde yaratılan yeni istihdamların sağlık sigortası yoktur. Ve Julio Frenk bunu desteklemektedir. Ekonomik ve toplumsal eşitsizliklerin insan sağlığı ve yaşam kalitesi üzerindeki etkisinin kanıtları ortadadır. Ve ayrıca yeniden bölüşüm politikası izleyen politik güçlerin bu politikayı izlemeyenlere göre halkın sağlığı üzerinde çok daha olumlu etkileri olduğu bilinmektedir. Liberal Fox hükümeti gibi sağ kanat hükümetlerin kaynakların yeniden bölüşümü noktasında bir pratikleri yoktur.