Bulgaristan’da Sağlık Reformu, Aile Hekimliği ve Sağlık Hizmetlerine Erişimde Eşitsizlikler

Sağlık reformu yapılmadan önce komünist model sağlık hizmetlerine erişimi evrensel ve ücretsiz olarak mümkün kılıyordu.

Sağlık reformu yapılmadan önce komünist model sağlık hizmetlerine erişimi evrensel ve ücretsiz olarak mümkün kılıyordu ve sağlık hizmetlerinden tek başına merkezi hükümet sorumluydu. Ancak bugün tedavi olmak için rüşvet vermek, her ne kadar resmi ağızlarca dile getirilmese de, oldukça yaygın bir uygulamadır.

Bulgaristan’da sağlık reformu sosyal güvenlik reformunun bir parçası olarak gündeme geldi. Reformun amacı sektörde verimlilik sağlamak, alternatif finansman modeliyle sağlığa ayrılan parayı arttırmak ve kamu kaynaklarının maliyeti minimize eden biçimde kullanımını gerçekleştirmekti.

Sağlık sigortasına ilişkin yeni yasa Haziran 1998’de parlamentodan geçirildi. Yasaya göre sağlık sigorta primlerinin toplanmasına 1 Temmuz 1999 tarihinden itibaren, sağlık sigortasında finansman değişikliğine ayakta tedavi hizmetleri için 1 Ocak 2000’den itibaren, ve hastane hizmetleri için de 1 Ocak 2001 tarihinden itibaren başlanacaktı. Sağlık sigorta primlerinin toplanmasına bahsedilen zamanda geçilmesine rağmen Bulgaristan Hükümeti ayakta tedavi ve hastane hizmetlerinde reform uygulamasını 6 ay erteledi.

Yukarıda anılan gelişmelere paralel olarak Ulusal Sağlık Sigorta Fonu kuruldu. Bu fona bağlı olarak 28 bölgesel sağlık fonu kuruldu. Zorunlu sağlık sigortası nüfusun sağlık ve sosyal ihtiyaçlarının karşılanması için Ulusal Sağlık Sigorta Fonu’nca yönetilen ve sağlık hizmeti paketlerini hayata geçiren bir sistemdir. Gönüllü sağlık sigortası ise şirketler tarafından yürütülen, isteğe bağlı ve Ticari yasalar uyarınca gerçekleştirilen sistemdir. Ulusal Sözleşme Çerçevesi, Ulusal Sağlık Sigorta Fonu ve sağlık hizmeti sunanların bağlı olduğu kuruluşlar –doktorlar, hemşireler-arasında imzalanır. Sağlık hizmetleri sunumunda parametre ve prosedürleri belirlemek üzere yıllık olarak imzalanır. İlki de 27 Nisan 2000’de imzalanmıştır.

Reformun en önemli özelliğinden biri de sağlık kuruluşlarının mülkiyeti ile ilgilidir. Plana göre Sağlık Bakanlığı’na bağlı hastanelerin çoğu ticari işletmelere çevrilecek, ilçe ve kasabalardaki devlet hastanelerinin mülkiyetinin %51’i Sağlık Bakanlığına %49’u da belediyelere devredilecektir. Ayakta tedavi kurumlarının büyük bölümü kamu ya da belediyelere geçirilecektir.

Sağlık Kurumlarının Özelleştirilmesi:

Merkezi planlamanın reddedilmesi ve desantralizasyon, özelleştirmenin habercisidir (ILO,2001). Özelleştirme ile belediyelere ait ayakta tedavi kurumlarının satılması yada aile hekimlerine kiralanması gündeme gelmiştir.

Devlet ve belediyeler Devlet Bütçe Yasası uyarınca kendilerine bağlı hastaneleri mali olarak desteklerler. Hepsi olmasa da bu kuruluşların pek çoğu mali sorunlarıyla artık baş edemeyecek durumdadır. 2002’de tüm hastanelere ayrılan bütçe 530 milyon leva(265 milyon dolar)dır. Bu bütçenin 175 milyon doları Sağlık Bakanlığından, 50 milyon doları Ulusal Sağlık Sigorta Fonu’ndan,40 milyon doları belediyelerden gelmiştir. Bu dönemde hastanelerin 45 milyon dolarlık borcu bulunmaktaydı ve bu rakamın 2002 yılı sonunda 60 milyon dolara ulaşması bekleniyordu.   Alacaklılar genelde elektrik ve su şirketleri ile birlikte medikal firmalardı.  Bu durumdan en olumsuz etkilenen kuruluşlar çok sayıda insana hizmet veren üniversite ve ilçe hastaneleri oldu. Sağlık Bakanlığı hastanelerin sadece maaş ve sigorta katkı paylarını ödeyebilecek durumda olduğunu ilan etti. Ulusal Sağlık Sigorta Fonu ödemesi gereken tutarın ancak %10’unu ödedi.

1990’lara kadar hastaneler %100 devlet tarafından finanse edilmekteydi. 1999’da Dünya Bankası sağlık sektörünün yeniden yapılandırılması için 63.3 milyon dolar borç verdi. Sağlık reformu için Bulgar Hükümeti IMF’ye 2002 yılında verimli işletmelere çevirmek için sağlık kuruluşlarının %10’unun özelleştirileceği ya da kapatılacağı sözünü verdi. Ancak sendikalar ve hastane personelinin direnci sayesinde bu gerçekleşmedi. Buna karşılık hükümet hastanelere aktardığı kaynağı her yıl %10 düşürdü ve sonuç olarak hastaneler mali açıdan ayakta duramaz hale getirilmiş oldu.

Sağlık hizmetleri finansmanının 3 ayağı vardır: devlet ve belediye bütçesi, zorunlu ve gönüllü sağlık sigortası, cepten ödemeler. Bulgaristan’da sağlık harcamalarının GSMH’ye oranı, geçiş döneminde, Orta ve Doğu Avrupanın en düşük seviyesidir.

Toplam sağlık harcamalarının GSMH’ye oranı:

Bu dönem boyunca sağlık harcamalarının %33-40’ı devlet bütçesinden karşılanırken, Ulusal Sağlık Sigorta Fonu’nun devreye girişi ile 1998de %50 payı bulunan belediyeler için bu oran 200 yılında %15’e geriledi. Ulusal Sağlık Sigorta Fonu’nun payı ise her geçen yıl arttı. 2001 yılında 275 milyon dolar düzeyinde idi(toplam sağlık harcamalarının %46’sı).

Zorunlu Sağlık Sigortası:

Sağlık sigorta primini yatıramayanların sağlık hizmetlerinden yararlanma hakkı bulunmamaktadır. Ulusal Sağlık Sigorta Fonu’nun geliri çalışanlardan yapılan doğrudan kesintilerden oluşur. Çalışamaz durumda olanların sağlık sigortaları da buradan karşılanır. Sigorta katkı payı herkesin gelirinin %6’sıdır. 2002’de bunun %75’i işveren %25’i işçi tarafından ödenirken 1 Ocak 2007’den itibaren bu oranın yarıyarıya olması kararlaştırılmıştır. Katkı payı zorunludur ve sigorta kapsamında bulunun kişi için yapılan sağlık harcamalarına bağlı değildir.

Resmi olmayan hesaplamalara göre 1 milyon civarında insan zorunlu sağlık sigortası katkı payını ödeyememektedir. Bulgaristan IMF temsilcisine göre 2.2 milyon işçi katkı payını öderken bu rakamla 600.000 işsiz ve 2.4 milyon emeklinin sağlık hizmeti karşılanmaya çalışılmaktadır.

Reformun omurgasını aile hekimliği oluşturmaktadır. Yaşadığı yerde aile hekimine kayıtlı olmak zorunluluğu yoktur. Yani vatandaşlar istedikleri aile hekimine kayıtlı olabilirler. Coğrafi sınır yoktur. Sevk işlemleri aile hekimine bağlı olarak yürütülür.

Dünya Bankası verilerine göre halkın %12.8’i yoksulluk sınırının altında yaşamaktadır. 2001’de Bulgaristan’daki yoksul sayısı 1995 ylındakine göre daha çoktur. Yoksul gruplar; çok çocuklu aileler, işsizler, kırsal kesimde yaşayanlar, etnik azınlıklar(Çingeneler ve Türkler). Sağlık hizmetlerine erişimde en çok sıkıntı çeken kesim bu kişilerdir.

Kişi başı gelirin daha yüksek olduğu yerler altyapısı gelişkin, işsizlik sorunu az olan kentlerdir. Aile hekimleri de genelde buralarda yoğunlaşmaktadır. Buralardaki sağlık kuruluşları sayısı kırsal kesimin 10 katı civarındadır.  Kırsal kesimin yaş ortalaması da yüksek olduğundan bu insanların büyük kentlerdeki sağlık kuruluşlarına erişimi daha da zorlaşmaktadır.

Ulusal Sağlık Sigorta Fonu’ndan uzmanlara tedavi olmak kısıtlandırılmıştır. Belirli bir sayının üstüne çıkıldığında başvurular sıraya konur ve hastalar bu ödemeleri ceplerinden yaparlar. Bu da pek çok toplumsal kesimin mağduriyetine yol açmaktadır. Resmi olmayan belirlemelere göre uzman hekimlere sevk için bir karaborsa ortaya çıkmıştır. Sevklerin bir kısmı sırada bekleyemeyecek durumda olanlara ya da beklemek istemeyenlere aile hekimleri tarafından satılmaktadır. Diş hekimleri için de bazen vatandaşlar 1 ay kuyrukta beklemektedirler. Ulusal Sağlık Sigorta Fonu’nun kapsamındaki sağlık hizmetleri yetersiz olduğundan pek çok cepten ödeme söz konusudur.

Hastanelerin çoğu mali açıdan zor durumda bulunduğundan bazı hastaneler hastaların pijama, nevresim getirmelerini, eldiven, alkol gibi zorunlu maddeleri hastaların almalarını istemektedirler. Ameliyatlarda kan ihtiyacı belirince bu parayı hastaların karşılaması ya da kan verecek birilerini yanlarında getirmeleri gerekmektedir. Azınlıkların çoğu yoksul durumda bulunduklarından hastane kapılarında kanlarını satarak geçinmeye çalışmaktadırlar. Hastalar doktorların kendileriyle yakından ilgilenmeleri için rüşvet vermek zorunda kalmaktadırlar. Aile hekimleri vergiden kaçınmak için her yolu denemektedirler.

Pek çok hastanede sağlık sigortası olmasına rağmen hastalar kendi masraflarını kendileri karşılamaktadırlar. Aile hekimi, diş hekimi, yada uzman hekimde bir muayenenin bedeli her gidiş için 1 leva(0.5 dolar)dır. Ancak bu sayı yılda 10 ile sınırlıdır. Bulgar halkının %80’i ilaç fiyatlarının yüksekliğinden rahatsızdır. Eczaneler genelde büyük şehirlerde bulunduğundan kırsal kesimde ilaç almanın bedeli yol masrafları yüzünden iyice artmaktadır. Bazen insanlar ilaçlarını bu nedenlerden ötürü alamamaktadırlar.

Cepten ödemeler:

1997’de hükümet, aile hekiminden sevki olmayan hastaların katkı payı ödemesini zorunlu kıldı. 2000 yılında ayakta tedavi hizmetlerinde harcamaların %30’unu, yataklı tedavi masrafının %50’sini ve ilaç harcamalarının %50sini cepten ödemeler oluşturdu. 2002’de USAID tarafından yapılan araştırmaya göre özel kesimde cepten harcamalar 215 milyon dolar düzeyindedir. Resmi olmayan ödemeler oldukça yaygındır. 17 günlük hastane tedavisi için yaklaşık 100 dolar resmi olmayan harcama yapılmaktadır. Hastalar sigorta kapsamında olmalarına rağmen özel hastanelerde bu ücreti ödemek zorunda kaldıklarını belirtmektedirler. Yoksul kesim oransal olarak daha çok sağlık harcaması yapmaktadır.

Bistra Datzova, Eylül 2003   Cahide Sarı tarafından kısaltılarak çevrilmiştir