SAĞLIK REFORMLARI:

Dünyadan Başarı ve Dehşet Öyküleri.

SAĞLIK REFORMLARI:

DÜNYADAN BAŞARI VE DEHŞET ÖYKÜLERİ 

BAŞARI ÖYKÜLERİ:

LATİN AMERİKA

Latin Amerika’da ilk kez 1980’lerde, Brezilya, Meksika ve Şili’de Dünya Bankası tarafından dayatılan neoliberal sağlık politikaları uygulanmaya başlamıştır. Diğer Latin Amerika ülkelerinde ise, Dünya Bankası’nın ünlü 1993 Dünya Gelişme Raporu rehber edinilerek,  reform süreci 1990’larda başlamıştır. Ancak Dünya Bankası ve İMF’nin dayatmaları pek te istedikleri sonuçları yaratmamıştır.

MEKSİKA

Reform çabaları öncesinde, Meksika’da sağlık hizmetleri Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından sunulmaktaydı. 1980’lerde SGK ile rekabet etmek üzere özel şirketlere sağlık hizmeti sunma hakkı tanınmıştır. Ancak bu karar sendikaların yoğun direnişi ile karşılaşmış ve gerçekleştirilememiştir. Ardından, bazı sağlık hizmeti alanları özel şirketlerle sözleşme yapılarak sunulmak istenmiş, bu kez de özel sektörde fiyatların çok değişken olması ve genellikle kamu hizmetlerinden pahalı olması nedeniyle sözleşmeler sürdürülememiştir {Homedes, 2005}. Meksika’daki özelleştirme çabaları önce isçi sınıfı mücadelesinin, ardından piyasanın kendi çıkmazının engellemeleriyle durdurulmuştur. Daha sonraki dönemde, Dünya Bankası’nın Meksika’daki ikinci reform girişiminde mali sorumlulukları eyaletlere devrederek (yerelleştirme) merkezi hükümetin borç ödeme konusunda rahatlatılması yolu seçilmiştir. Bu kez direniş eyalet yönetimlerinden gelmiştir. Eyaletler, merkezi hükümetin hizmet sorumluluğuyla birlikte kaynakları devredeceğine inanmamışlar ve 31 eyaletten 17’si desantralizasyonu reddetmişlerdir{Homedes, 2005}..

EL SALVADOR

El Salvador’da sağlık reformu çabası, 1998’de bir pilot projeyle birinci basamak sağlık hizmetlerinin özelleştirmesi biçiminde başlatılmıştır. San Salvador’un iki mahallesinde birinci basamak sağlık hizmetleri, yapılan bir sözleşmeyle iki özel kliniğe devredilmiştir. Bölgede yaşayan insanlar bu kliniklere kaydolmaya zorlanmıştır. Ancak, devlet tarafından bağlı kişi başına kliniklere ödenen bütçe yeterli olamayınca, iki yıl bile uygulanamadan bu proje sonlandırılmak zorunda kalmıştır. Yine de, Dünya Bankası özelleştirme konusunda El Salvador’a baskı uygulamaya devam etmiş ve bu kez de kamu hastanelerinin özelleştirilmesini istemiştir. Ancak sendikalar güçlü bir karşı çıkış göstermişler ve 2003 yılında El Salvador Sosyal Güvenlik Enstitüsü ve kamu sağlık çalışanlarının uzun ve başarılı grevi sonrasında özelleştirme süreci sonlandırılmıştır {Homedes, 2005}.

VENEZUELA

Umut veren asıl öykü Venezüella’da yaşanmakta. 1998’de MVR hareketinin lideri Chavez’in oyların %56’sını alarak Devlet Başkanı seçilmesi ve parlamentoda çoğunluğun elde edilmesiyle birlikte gerçek bir toplumsal dönüşüm başlamıştır. Dönüşümün önemli bir bileşeni sağlık hizmeti kültürünü değiştirmeye yönelik çabalardır. Tüm yurttaşların sağlık hakları güvence altına alınıp özelleştirme yasaklanmıştır. Sosyal güvenlik hastaneleri tüm topluma açılmış, çeşitli kurumlar arasında bölünmüş olan sağlık hizmetleri, sağlık bakanlığının yönetiminde halk doktorları, halk klinikleri ve halk hastanelerinden oluşan basamaklı temel sağlık hizmetleri ağında biraraya getirilmiştir. Küba’yla petrole karşı uzmanlık anlaşması yapılıp, sağlık sisteminin kurulması ve yürütülmesinde yaklaşık 20 bin Kübalı hekimden destek alınmıştır. Devlet jenerik ilaç üreteceği bir ilaç fabrikası kurmayı hedeflemektedir.  Ancak toplum yönelimli reformlar 2004 yılı itibarıyla henüz başlangıç aşamasındadır ve planlanan 417 halk kliniğinden sadece 6’sı çalışmaktadır. Sağlık sisteminin birinci basamağında, yaklaşık 3000 kişilik bir bölgeye hizmet veren ve yurttaşların yer aldığı sağlık komitelerinin yönetimine katıldığı Bario Adentro misyonları (mahallenin içindeki misyon) yer almaktadır. Sağlık komiteleri gönüllü hemşirelik yaparak, güvenlik hizmeti sunarak ya da bina inşaatını yaparak katkı sağlamaktadır. Planlanan 8500 misyondan 500’den fazlası bir yıl içinde hizmet sunabilir hale gelmiştir. Sosyal gelişme amaçlı pek çok misyondan bir başka önemli olanı, sübvanse edilen ucuz gıda pazarı niteliğindeki Mercal misyonlarıdır{Maybarduk , 2004}. Venezuela yönetimi bir yandan da küresel güçlere karşı siyasi direniş göstermektedir. Birleşmiş Milletler Güvenlik Konseyi temsilciliği için yapılan seçimi, emperyalist yağmacılarla yoksul ülkelerin sesi konumundaki antiemperyalist güçler arasındaki ideolojik ve siyasal bir savaşa dönüştürmüş ve ABD’nin adayının seçilmesini engellemiştir{Belek,  2006}.

DEHŞET ÖYKÜLERİ

Sağlığa ayrılan kamu kaynaklarının kısıtlanması; yüksek sigorta primi ya da doğrudan ödeme yoluyla kullanıcıların ödentilerinin arttırılması; sağlık kurumları ve hizmetlerinin özelleştirilmesi;  sağlık hizmetlerinin merkezi yönetimin sorumluluk alanından çıkarılıp yerel yönetimlere devredilmesi gibi uygulamalardan oluşan sağlık reformları, sadece Dünya Bankası-İMF’ye borçlu ve Yapısal Uyum Programlarının kıskacındaki gelişmekte olan ülkelerde gerçekleşmemektedir. Gelişmiş ülkelerde ve diğer Avrupa ülkelerinde de aynı yönde bir değişim yaşanmakta, sağlık hizmetlerinde tüm basamaklarda özelleştirme yaygınlaşmakta ve sağlık sigortası prim ödemeleri arttırılıp kapsamı daraltılmaktadır.

ABD

ABD 1935’ten beri, reform paketlerinde önerilen tipte sağlık sistemine sahiptir. ABD sağlık sistemine, sağlık hizmetinin piyasa malı olduğu; hizmete erişimin satın alma gücüyle belirlendiği; hangi hizmetin sunulacağını hizmete duyulan gereksinimin değil hizmetin sağladığı karın belirlediği vahşi piyasa koşulları hakimdir. 1935’te Roosevelt’in sağlık güvencesini sosyal güvence kapsamından çıkarmasından itibaren, ülkede kapsayıcı bir sağlık güvencesi sistemi olmamıştır {Saltman, 1997}. Özel sigorta yaptırma gücü olmayanların dahil olması öngörülen Medicaid programı, kapsaması gerekenlerin %50’sinden azına sağlık güvencesi sunabilmektedir. Halen ABD nüfusunun ~%16’sı–kimi kaynaklara göre %20’si- (~45 milyon kişi) sağlık güvencesinden yoksundur. Çocuklara ve annelere (gebe ve lohusa) sağlık güvencesi sağlayan kamuya ait, kapsamlı ve yaygın bir program yoktur. Hastane ve muayenehanelerde parasını ödeyemeyecek olanlara hizmet sunulmamaktadır ve yoksulların sağlık hizmeti alabildiği yegane sağlık kurumları acil servislerdir. Bu olanakları da artık ortadan kalkmaktadır ve “hasta reddetme” yasayla yasaklandığı halde, sigortasız acil servis hastaları stabilize edilmeden kamu kurumlarına sevk edilmektedir {Saltman, 1997}.

HOLLANDA

Philips CEO’su Dekker tarafından hazırlanan 1987 tarihli raporda, sağlık hizmetlerinde kontrollü bir rekabet  ortamı yaratılması gerektiğinin vurgulanmasıyla birlikte, hükümetlerin sağlık sigortası reformu girişimleri artmıştır. Hekimlerin, hasta hakları STK’larının ve işçilerin karşı çıkışlarıyla 2006 yılına dek bu girişimler başarısız olmuştur. 2006’da sigorta reformu parlamentodan geçirilebilmiş, Hollanda’da yasal oturma hakkı olan herkesin bir temel sağlık sigortası paketi alması zorunlu hale getirilmiş, sağlık sigortası taban prim miktarı yükseltilmiş ve diş sağlığı gibi bazı hizmetler temel paketten çıkarılmıştır. Ayrıca sağlık hizmetini nereden satın alacakları, pakete nelerin dahil edileceği ve sigortalananlara ne tür avantajlar sağlanacağı konusunda, sigorta şirketleri özgür bırakılmıştır.Reforma göre, işverenler çalışanları için prim ödemeyecek, 18 yaş altındakiler ve geliri belli bir miktarın altında olanlar için devlet subvansiyon sağlayacaktır. Sigorta şirketlerine getirilen tek sınırlama kişilerin yaş ya da hastalıklarından yola çıkarak “risklere göre” değişen prim miktarları hesaplayamamalarıdır. Ancak bu sadece temel paket için geçerlidir, temel paket dışında kalan sağlık hizmetlerini kapsayan özel sağlık sigortası poliçeleri için riske göre fiyatlandırma serbest bırakılmıştır. Paketten çıkarılan diğer hizmetler için yapılacak tamamlayıcı sigorta poliçeleri için bu sınırın olmamasının ve hizmet kullanmayanlara sağlanacak bonus indirimlerinin, özellikle kronik hastalar ve yoksullar aleyhine eşitsizlikleri arttıracağı öngörülmektedir. Bunun yanısıra, yeni uygulanmaya başlayan sigorta reformu sonucu sigortalıların önemli bir bölümünün sigorta şirketini değiştirmesi ve her sigorta şirketinin hasta kaydı ve geri ödeme açısından farklı işlemler istemesi nedeniyle, halihazırda genel pratisyenlerin işyükü önemli ölçüde artmıştır {Bartholomee, 2006}.

BALKANLAR VE ESKİ SOVYET CUMHURİYETLERİ

Balkan ülkeleri ve eski Sovyet Cumhuriyetleri’nde 1990’larda uygulanmaya başlayan sağlık reformları Sağlıkta Dönüşüm paketi ile aynıdır: daraltılmış bir temel sağlık paketi ve bunu karşılamak üzere genel sağlık sigortası; sağlık kurumlarının özelleştirilmesi; hekim-merkezli birinci basamak sağlık hizmetleri; halk sağlığı hizmetlerinin birinci basamakla entegrasyonun ortadan kaldırılması; yerelleşme ve sağlık çalışanlarının sözleşmeyle istihdamı… Reformu gerçekleştirmiş olan ülkelerde genel sağlık sigortasının teorik olarak tüm nüfusu kapsadığı bildirilmesine rağmen, örneğin Polonya’da primleri devlet tarafından ödenen ve nüfusun %35’ini oluşturan işsiz, öğrenci, emekli, çiftçi ve informel işlerde çalışanlar pratikte sigortasızdır ve yeterli hizmet alamamaktadır {McKee, 2004}. Benzeri şekilde Bulgaristan’da, nüfusun %20’sini oluşturan işsizlerin yanı sıra, emekliler, öğrenciler ve minimum gelirin altında geliri olanlar prim ödemeden muaf tutulmuştur, ancak, devlet ya da yerel yönetimler bu gruplar adına üstlendikleri sigorta katkı paylarını ödeyemeyince güvencesiz kalmışlar ve sağlık hizmetine ulaşamaz duruma gelmişlerdir {Popova, 2001}.Polonya’da sağlık hizmetine erişememenin yanı sıra, daha nitelikli hizmet alabilmek için yapılan gayrıresmi cepten ödemeler süreç içinde yaygınlaşmış, diş sağlığı, göz sağlığı hizmetleri, ilaç katkı payları gibi “resmi” olanlar dahil tüm cepten ödemelerin % 36’sını oluşturacak düzeye çıkmıştır {Tymowska,2001}. Hırvatistan’da yapılan bir çalışmada benzer şekilde, araştırmaya katılanların %14’ünün hediye, %8’inin minnettarlığın ifadesi olarak sağlık çalışanlarına “gayrıresmi ödeme” yaptığı saptanmıştır. Bunun yanısıra görüşülenlerin %49’u aile hekimine her başvurduğunda, %43’ü de ilaçlar için, ek ödeme yaptıklarını ifade etmiştir {Mastilica & Kusec, 2005}. Sağlık reformunu başarıyla (!) uygulamaya koyan Macaristan’da yapılan bir çalışmada ise, aile hekimlerinin gelirlerinin %38’inin resmi ödemelerden, %62’sinin hastaların yaptığı gayrıresmi ödemelerden oluştuğu gösterilmiştir. Bu durum hem hizmete gereksinimi olanlar hem de sağlık çalışanları için yoksullaşmayı getirmektedir. Bu öncelikle, sağlık çalışanlarının emeklilik güvencesine esas olan gelirlerinin, halihazırda elde etmekte olduklarının sadece %38’i olduğu ve yaşlılıklarında yoksullukla karşılaşacakları anlamına gelmektedir. Diğer yandan, hizmet alabilmek için gelirlerinin %14’ünü prim olarak ödeyen hizmet kullanıcılarının, kimi zaman bir ev eşyasını satarak karşıladığı resmi ya da gayrıresmi ek ödemelerin aile bütçesinde oluşturduğu yük nedeniyle, yoksullaşmaları kaçınılmazdır {McKee, 2004}. Sağlık reformları sağlık eşitsizliklerini derinleştirmiştir. Sosyalizm sonrası geçiş döneminin ve sağlık reformlarının göreceli daha az yıkıma yol açtığı Estonya’da, genel olarak doğuştan beklenen yaşam süresi artmakla birlikte, en az eğitimli nüfus grupları için bu sürenin azaldığı, en yüksek artışın üniversite mezunlarında olduğu saptanmıştır {McKee, 2004}. Eşitsizliğin arttığı bir diğer alan da sağlık hizmetine erişimdir. Reform uygulayan tüm ülkelerde reformun önemli gerekçelerinden birisi erişimdeki eşitsizliği ortadan kaldırmak olarak ifade edilmiş ve  erişimde eşitlik ilkesine bağlılık yasal olarak tanımlanmıştır. Buna rağmen, örneğin Bulgaristan’da kırsal bölgeler aleyhine eşitsizlikler ortaya çıkmış, hekim ve diğer sağlık çalışanı dağılımındaki eşitsizlik sorunu çözülememiştir. Bulgaristan’da bunu yanısıra, önceden sunulmakta olan bazı hizmetlerden vazgeçilmiştir. Sosyalist dönemde sağlık sistemi tarafından üstlenilmiş olan okul sağlığı hizmetlerine aile hekimleri ilgi duymamaktadır ve  bu sorunun çözümü, mali sıkıntı içindeki okullara bırakılmıştır. Önceki  sistemde onkoloji hastalarının izlem ve bakımını üstlenmiş olan iyi yapılanmış spesifik kanser dispanserleri, yeni sistemde bütçe dışında bırakılmış, kanserli hastaların bakımı, sevk etmek dışında birşey yapamayan aile hekimlerine terkedilmiştir{Popova, 2001}Yakın dönem örneklerinde görüldüğü gibi, sağlık reformları bazı ülkelerde kader olarak kabul edilmemiş ve reddedilmiş, sağlık hakkını temel alan başka türlü bir sağlık sistemi kurulabilmiştir. Sağlık reformlarının uygulandığı ülkelerde ise reformcuların vaatleri gerçekleşmemiş, aksine reform karşıtlarının öngördüğü şekilde, toplumun sağlık hizmeti kullanımı eskiye göre kötüleşmiştir. Sağlıkta eşitsizlikler artmış, sağlık reformlarının üzerine oturduğu ve Dünya Bankası-İMF tarafından dayatılan sosyoekonomik politikalar sonucu yaşanan yoksullaşma, doğrudan ya da dolaylı ödenen sağlık bedellerinin de katkısıyla hızlanmıştır. 

KAYNAKLAR:

Bartholomee, Y., & Maarse, H. (2006). Health insurance reform in the Netherlands. Eurohealth, 12(2), 7-9.Belek, l. (2006). DSÖ’de ABD Operasyonu. Sol Günlük siyasi gazete (http://www.sol.org.tr/index.php), 6 Kasım 2006.Homedes, N., & Ugalde, A. (2005). Why neoliberal health reforms have failed in Latin America. Health Policy, 71, 83–96.Mastilica, M., & Kusec, S. (2005). Croatian healthcare system in transition, from the perspective of users. BMJ, 331, 223-226.Maybarduk, P. (2004). A People’s Health System in Venezuela. http://www.venezuelanalysis.com/articles.php (Dec 01 2004).McKee, M. (2004). Chapter 2 Winners and losers: the consequences ıf transition for health. In J. Figueras, M. McKee, J. Cain & S. Lessof (Eds.), Health systems in transition: learning from experience (1 ed.): European Observatory on Health Systems and Policies.Popova, S. T., & Kerekovska, A. G. (2001). A critical review of primary health care reform in Bulgaria: Impact on consumers. International Journal of Consumer Studies, 25(2 June).Saltman, R. B. (1997). The context of health reform in the United Kingdom, Sweden, Germany, and the United States. Health Policy, 41(Supplement), 9-26.Tymowska, K. (2001). Health care under transformation in Poland. Health Policy, 56, 85–98.

DERLEYEN

DR. KEVSER VATANSEVER