Hazırlayan: Şiar Can Şener Evrensel 15 Ağustos 2007
SUNU
Immunoglobuline (IVIG) gibi kan ilaçlarını edinebilmek, Sağlık Bakanlığı’nın yayınladığı yönetmelik ve genelgeyle gün geçtikçe zorlaşıyor. Hastalar, ilaca ulaşabilmek için bir sürü prosedürle uğraşmak zorunda kalıyor. Yurtdışından getirtilen ilacın Türkiye’ye girişini ve hastalara ulaşmasını denetleyen Sağlık Bakanlığı, ilaç bekleyenleri çileden çıkartıyor. Hastalar ve hasta yakınları, Aralık 2006’da yaşanan krizden sonra, IVIG bulma sıkıntısının nispeten hafiflediğini söylüyorlar. Öte yandan ilacın hastalara ulaşmasında yaşanan gecikmeler de sürüyor. 45 gün ilacı beklemek zorunda kalan hastaların sağlığı tehlikeye giriyor. İlaca ulaşmak için her yolu deneyen hastalar, iyileşebilmek için ellerinden ne geliyorsa yapıyorlar. Maddi imkanı olanlar, sağlık sigortasından ilacı edinmeye çalışanlar ve hastadan bile sayılmayan yeşil kartlılar… Ülkemizin sağlık sisteminde çeşitli düzenlemeler yapılıyor, ancak halk sağlığı gözetilerek yapılan uygulamaların “yok”luğu, bir yanılsamadan ibaret gibi, orta yerde duruyor. İş, eğitim, barınma gibi taleplerle beraber, sağlık hakkı için de tüm toplum kesimlerinin birlikte mücadele etmesinden başka bir çıkış ise görünmüyor.
Genellikle kan hastalarının kullandığı Immunoglobuline (IVIG) gibi bağışıklık sistemini etkileyen, yaşamsal önemde bir ilacı edinebilmek, Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanan 14 Kasım 2006 tarihli, 2006/15 sayılı genelgeyle daha da güçleşiyor. Genelgeyle, yurtdışından getirtilen ilaçları edinmenin kontrollü olması istendiği belirtiliyor.
20 Mayıs 2002 tarihli, Kan Ürünlerinin Ruhsatlandırılmasına Dair Yönetmelik’te, ilaç firmalarının Türkiye’ye ilacı ithal edebilmesi için yapması gereken işleri ele alıyor. Firmalar, önce getirtecekleri ilacın numunesini Sağlık Bakanlığı’na gönderiyorlar. Hıfzıssıhha’da bir dizi testten geçirilen ilaca onay verilmesi için; uluslararası kabul görmüş araştırmalar ve sonuçları isteniyor. Ardından firmaların ilacı Türkiye’ye getirmesine izin veriliyor. İlacın Türkiye’de kaç liradan piyasaya sunulacağını da Sağlık Bakanlığı belirliyor. Firmalar da ilacı Eczacı Odaları eliyle hastalara sunuyor.
Bununla beraber, bakanlığın, 2006/15 sayılı genelgesinde belirtilen “Endikasyon Dışı İlaç Kullanımı” talimatına göre (ilacın prospektüsünde kullanımının tavsiye edilmediği durumlarda kullanımı), hastanın ilacı edinebilmesi için, Sağlık Bakanlığı İlaç Eczacılık Genel Müdürlüğü’ndeki Bilim Kurulu’nun, onaylı raporu gerekiyor. Yurtdışından getirtilen ilaçların ruhsatlandırılması için yapılan bir dizi işlemden sonra, SSK’lı hastalar, ilaca ulaşmakta daha çok enerji ve zaman kaybediyor. Emekli Sandığı ve Bağ-Kur’lular “Mali Bütçe Uygulama Talimatı”na göre, ilacı “Endikasyon Dışı İlaç Kullanımı” raporu olmaksızın edinebilirken, SSK’lı hastalar bilmedikleri bir sürü işle uğraşmak zorunda kalıyor. Yeşil kart sahipleri ise hastadan sayılmıyor. Tıp fakülteleri yeşil kartlıları kabul etmiyor, kan ilacı verilmiyor. Anadolu’nun değişik bölgelerinde yaşamını sürdürmeye çalışan yeşil kartlılara nakil olanağı da sağlanmıyor.
Bütün bunların sonucunda, ilaç edinemeyen veya vaktinde alamayan kimi hastalar, sakat kalabiliyor veya hayatını kaybediyor.
Bir ilaç takip mesaisi
MS hastası Umut Suphi Şener’in son birkaç ayda başına gelenler, sağlık sisteminin bir hastaya neler yaşatabileceğinin örneklerinden yalnızca biri. Oysa bu sorunu yurtdışından ilaç bekleyen birçok hasta yaşıyor. 2000 yılından beri MS hastası olan Şener’in doktoru IVIG kullanmasını istedi. Şener ve ailesi için ilaç takip mesaisi böylece başlamış oldu.
SSK’lı olan Şener’in, ilaç parasını sigortasının karşılaması için SSK hastanesinde görevli uzman doktordan rapor aldı, mor reçetesiyle beraber Ankara Eczacı Odası’na götürdü. Oda’dan, Şener’e uzman doktor raporunun yeterli olmadığı söylendi. Sağlık Bakanlığı’nın 2006/15 sayılı genelgesinde belirtilen “malum” talimatına göre, hastanın ilacı kullanabilmesi için Sağlık Bakanlığı’na bağlı Bilim Kurulu’nca onaylı rapor istendi.
Sağlık Bakanlığı ne yapmak istiyor?
Genelgede; yurtdışından getirtilmek istenen ilaçların kullanımını takip etmek ve hastalara ulaştırılmasını denetlemek; ayrıca ilacın istismarının engellenmek istendiği ifade ediliyor. Bu nedenle hastalardan, Bilim Kurulu’na, uzman doktorun raporuyla beraber, ilacın dünyada MS hastaları tarafından kullanıldığına dair literatür (bilimsel makaleler) götürülmesi isteniyor.
Genelgenin devamında ise Sağlık Bakanlığı; SSK uzman doktorunun raporunda Şener’in IVIG kullanmasının mutlaka gerektiği, ‘hayati öneme haizdir’ diye vurgulanmasına rağmen, ilacı alabilmesi için Şener’in, uzman doktorlar peşinde koşmasını ve dünyada bu ilacın MS hastaları tarafından kullanıldığına dair literatür (bilimsel makaleler) bulmasını istiyor. Kendi uzmanları tarafından konunun araştırılmasını ve hastaya ilacı kullanıp kullanamayacağı, aslında, SSK’nın ilaç parasını ödeyip ödemeyeceğini bildirmeyen Bakanlık, işi adeta yokuşa sürüyor. Keza Şener’in literatürü ulaştırması da sorunu çözmedi…
Takip sürüyor
Literatür, Bilim Kurulu’na ulaştırıldı. Bilim Kurulu gönderilen üç makaleyi kabul etmedi. İki makale daha gönderildi. Bunun da yetmediği söylendi ve üç makale daha gönderildi. Böylece MS tedavisinde IVIG kullanıldığına dair 8 tane makale gönderilmiş oldu. Bunun üzerine Şener’e, 8 Şubat 2007 tarihli dilekçeyle Sağlık Bakanlığı’ndan gerekçesiz ret cevabı geldi. Bunun üzerine, neden gerekçesiz olarak SSK’nın ilacın ederini karşılamadığını soran aileye; cevap olarak, İlaç Eczacılık Genel Müdürlüğü’nden bir yetkili “SSK’ya dava açın, paranızı alırsınız” dedi!
Şener, SSK’nın ilacın parasını karşılamaması üzerine kendi cebinden ödeyerek, ilacı aldı. Doktoru, ilacı ilk seferde beş gün üst üste kullanmasını, ardından ayda bir defa olmak üzere bir yıl boyunca kullanmasını istedi. İlk seferde beş günlük ilaca ihtiyacı vardı. Ankara Eczacı Odası’ndan yapılan başvuru sonucunda üç günlük ilacı temin edebildi Şener ailesi. Tedavinin olumlu bir seyirde sürebilmesi için iki günlük ilaca daha ihtiyaç vardı. Aile, İstanbul’da bir ecza deposundan ilacı buldu. Fakat ailenin ilaç takibi bitmedi. Ayda bir gün IVIG kullanması gereken Şener için ilaç aranmaya devam ediliyor…
İlacın istismarı engellenmeli
TTB İlaç Danışma Kurulu Başkanı
Ersin Yarış:
Kan ürünleri; kan hastalıkları, kanama bozuklukları vs. çok geniş hasta gruplarını ilgilendirmektedir. Buradaki sorun organizasyonun nasıl yapılacağı. Bu insanlar bu ilaçları almalı mıdır? Eğer gerçekten tedavi için gerekiyorsa almalıdır. Zaten bunu engelleyen bir şey de yok düzenlemelerde. Ama bazı olumsuz örneklere dayanarak, bazı kısıtlamalara gidilmektedir. Eskiden hematolojik bölümlerde ilaç yazımında bir kısıtlama yoktu. Hekim gerek gördüğü ölçüde hastanın sağlık karnesine yazıyordu, normal reçeteye yazıyordu ve eczaneden alınıyordu. Fakat bu konuda ciddi bir sorun ortaya çıktı, yolsuzluklar olduğu tespit edildi.
İlaç firmalarının hemofilili iki kişiyi evlendirerek, bunlara ev açtıkları ve bütün masraflarını karşıladıkları, çocukları hemofilili doğduğunda da tedavi giderlerini karşılaması üzerinden yapılan bir anlaşma olduğu iddia edildi. Burada hekim-hasta-eczacı üzerinden gelişen bir yolsuzluk formatının olduğu savcılıklarca iddia edildi ve konu yargıya taşındı. Bunun üzerine bu sistemi kontrol altına almak adına birtakım düzenlemeler yapıldı. Mor reçeteye geçildi.
Şimdi artık reçete üç nüsha yazılıyor. Birisi yazan kuruluşta kalıyor, biri eczaneye bir tanesi de sosyal güvenlik kurumuna gidiyor. Reçetelerin dağıtımı da hastanın kendi insiyatifinden alındı, meslek örgütü olarak eczacılar odasına bırakıldı. Eczacılar odası kendi nöbet sistemine göre bunları dağıtıyor. İstismar engellendi mi? Gereksiz yere reçete yazılmasını engelledi mi? Gereksiz yere kamu kaynaklarının tüketilmesini engelledi mi, engelledi. Dolayısıyla tırnak içerisindeki bir özgürlüğü engellemiş gibi görünse de, öncelediği yerlere baktığımızda yanlış diyebiliyor muyuz? Hayır.
Eczacı Odası çare olabiliyor mu?
Ankara Eczacı Odası’nın kan ürünleri bölümünün telefonları gün boyu susmuyor. Hastalar gün aşırı bölümü arayarak, bekledikleri ilacın gelip gelmediğini soruyor. İlacın geldiği haberini duyan hastalar veya hasta yakınları Odaya koşuyor. Bazen ilaç geldi ama tükendi deniyor, bazen yarın gelecek deniyor, dağıtımda bittiği söyleniyor… İlaca ulaşabilmek için sürdürülen çabalar bitmiyor. İlaç geldikten bir hafta, iki hafta veya dört hafta sonra ilaç tekrar tekrar aranıyor. Eczacı Odası’nın kan ürünleri bölümünün kapısı yeniden aşındırılıyor…
8 yaşında lösemi hastalığına yakalanan Ömer Safa Karaaslan, bir yıldır hasta ve IVIG ilacını bazen ayda bir kez, bazen 15 günde bir kez kullanmak zorunda. Babası Bedri Karaaslan, IVIG ilacını bulmak ve tedavisini sürdürebilmek için Malatya’dan Ankara’ya getirmiş Ömer’i. Bağ-Kur’lu olan Bedri Karaaslan’ı tedavinin aciliyeti ve önemi işinden etmiş. İşini, evini ve diğer çocuklarını Malatya’da bırakarak gelmiş Ankara’ya. Ömer’in tedavisine Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde devam ediliyor. Eczacı Odası’nın kapısını sık aşındırdığını belirten Karaaslan, kan yıkımını durdurmak için oğlunun bazen 15 günde bir, bazen de ayda bir IVIG kullandığını söylüyor.
İlacın bir ay gecikmesini de yaşadıklarını kaydeden Karaaslan, Sağlık Bakanlığı’nın ilaç sıkıntısını mutlaka çözmesini istiyor. Karaaslan’a ilacın gelmesinin neden geciktiğini sorduğumuzda, “yurtdışından geldiği için herhalde, bilemiyorum. Bu sorunun çözülmesi için eylem yapacağız. Ne yapacağımızı şaşırdık” diyen Karaaslan, “Allah bu hastalığı düşmanıma vermesin” diyor.
Parası olmayan ne yapsın?
30 yaşındaki Halil Küçük, immun yetmezliği hastası ve çocukluğundan bu yana zatürree geçiriyor. Küçük, yürümede güçlük çekiyor, yük taşıyamıyor, bağışıklık sisteminin çökmüş olduğunu söylüyor. 15 günde bir IVIG kullanmak zorunda olduğunu ve ilacın gecikmesi halinde zatürree geçirdiğini, geç kaldıkça da defalarca zatürree geçirdiğini anlatıyor. SSK’lı olan Küçük, hastalığının ağırlığından dolayı bir işte çalışamıyor. 3 yıldır IVIG kullanan Küçük, hastalığının seyrine göre 15 günde bir Eczacı Odası’nın kapısını çalıyor. Yalnız ilaç bulmakta sorun yaşamadığını belirten Küçük, devlet hastanesinden özel hastanelere sevk yaptıramadığını ve nedenini de anlayamadığını kaydediyor. 2 yıl IVIG ilacını düzenli aldıktan sonra 6 ay boyunca ilaç bulamadığını aktaran Küçük, Numune Hastanesi’nin Hematoloji bölümünün kaldırılmasından sonra ne sevk alabildiğini ne de ilaç alabildiğini sözlerine ekliyor.
Sema Cevher, 86 yaşında olan annesi Zehra Aktaş’ı, 4 yıl önce hastaneye apar topar kaldırdıklarını ve kan sayımının düşük olduğunun belirlenmesiyle birlikte hastane, doktor ve ilaç serüveninin başladığını ifade ediyor. Zehra Aktaş’ın kan sayımında, trombositlerinin düşmesiyle vücutta kanama yaşandığını öğrendiklerini belirten Cevher, gittikleri özel hastanede 4 yıl önce 450 milyon lira almalarına rağmen hastalığın ne olduğunu bilemedikleri ve Numune’ye yönlendirildiklerini belirtiyor. Cevher, “Numune’de, ITP hastası olduğu ortaya çıktı annemin” diyor ve annesinin önce trombosit sonra da IVIG kullanmaya başladığını kaydediyor. Annesinin Bağ-Kur’lu olmasına rağmen, kan merkezinden trombositi parayla almak zorunda kalmalarına anlam veremediklerini söylüyor Cevher. 2 yıldır IVIG kullanan Aktaş’ın tedavisi IVIG olmadan devam edemiyor. IVIG’in bir defasında 15-20 gün geciktiğini, o dönem ilacı parası olanın aldığını, olmayanın da alamadığını aktaran Cevher, paraları olduğu için ilacı temin edebildiklerini, fakat temin edemeyen insanların da çok olduğuna dikkat çekiyor. Annesinin adaleleri erimeye başladığı için kortizon tedavisi de gördüğünü bildiren Cevher, Numune’de ilaç yok dendiği için ilacı yine parayla satın almak zorunda kalmalarına tepki gösteriyor ve “Parası olmayan ne yapsın” diye soruyor.
Çare: örgütlenmek
10 yaşında olan Berat Can Öztürk, doğduğundan beri -halk arasında Akdeniz Anemisi diye de bilinen- Talasemi Major hastası. Doğduğundan beri IVIG ilacını kullanan Öztürk’ün babası İlyas Öztürk’ün yaşamı, Berat’ın dünyaya gelmesiyle tamamen değişmiş. Gaziantepli olan Öztürk, çocuğunun hastalığına bölgede tanı konulamadığını, hematoloji bölümünün Gaziantep’te hiçbir hastanede bulunmamasından dolayı, Ankara’ya sevkle geldiklerini belirtiyor. Yaşamı hastane (yani Ankara) ve ev (yani Gaziantep) arasına sıkışmış olan Berat, iyileşeceği günleri bekliyor. 6 yaşına kadar ayda bir IVIG kullanmış, sonra 5 ay haftada bir ve şimdi de üç haftada bir kullanıyor. “5 ay daha kullanacak ve iyileşecek” diyen baba Öztürk, IVIG’i 45 gündür beklediklerini söylüyor. Gaziantep’te yaşadıklarını ve 4-5 gün ilik naklinin gecikmesinin çocuğunun karaciğerinin büyümesine neden olduğunu kaydeden Öztürk, hematoloji bölümünün Gaziantep’te olmamasının sıkıntısını tüm kan hastalarının çektiğini belirtiyor. Bu yüzden Gaziantep’te Talasemi Derneği’ni kurduklarını aktaran Öztürk, yalnız Gaziantep’te değil, bölgede hematoloji bölümüne sahip hastane olmadığının altını çiziyor. Öztürk, Gaziantep’te 103 kan hastasından sadece 4 tanesinin Ankara’ya nakil yaptırabildiğini dile getirerek; yeşil kartlıların nakil yaptıramadığını ve kan ilacı da alamadıklarını belirtiyor. Öztürk, tıp fakültelerinin yeşil kartlıları kabul etmediğini belirterek, sorunlarının çözülmesini istiyor.
‘Meslek örgütlerinin görüşü alınmalı’
Ankara Eczacı Odası Genel Sekreteri Oğuz Ekincioğlu:
IVIG gibi bağışıklık sistemini güçlendiren ilaçlara ulaşmada sıkıntılar doğdu. Bunun iki nedeni olduğunu düşünüyoruz. Birincisi, yurtdışındaki ilaç üretim merkezlerinin, ilaç üretimini planlamalarında aksaklıklar olması ya da ilaç üretememesinden kaynaklanıyor. İkincisi de Sağlık Bakanlığı’nın İlaç Fiyat Kararnamesi’nin gereği oluşan ilaç fiyat politikalarında 200 YTL üzerindeki ilaçların kâr oranlarında bazı riskler oluşmasıydı, dolardaki bazı oynamalar nedeniyle. Sağlık Bakanlığı’ndan talebimiz, 200 YTL üzerindeki ilaçların fiyatlarının kârlarının artırılması yönünde. Bu olumlu karşılandı. İlaç Fiyat Kararnamesi’nde yapılacak ilk değişiklikte bunun değerlendirileceğini düşünüyoruz. IVIG ve diğer kan ürünlerinin tüm Eczacı Odaları’nca dağıtılması devletin kaynaklarının rasyonel kullanımı anlamında çok ciddi bir tasarrufa yol açtı. Bu ilaçlar Odalarca dağıtılmadan önce çok ciddi suiistimaller vardı.
İlaç parasının, sosyal güvenliği olmasına rağmen hastalara ödetilmesi, çok sıkıntı çektiğimiz konulardan biri. SSK, Emekli Sandığı, tüm resmi kurumlar tarafından reçetelerin parası ödenecek ise, hasta resmi kurum hastası ise Bütçe Uygulama Talimatı’na uymak zorunda. Sonuçta Odamız hastanın ilaca sorunsuz ulaşması ile yükümlüdür. Sorunsuz ulaşımının sağlanabilmesi için de devletin belirlediği şartların yerine getirilmesinden hasta ve doktor sorumludur.
Bunun için biz Oda olarak eksik evrak geldiğinde, bunun tamamlanmasını istiyoruz. Kurum ne istiyor ve Bütçe Uygulama Talimatı’nda ne yazıyorsa, üstüne hiçbir yorum katmadan hastayı bilgilendirmek bizim görevimiz. Eksik evrakla ilacı vermemiz durumunda 20-25 milyarlık reçeteler geliyor zaman zaman. Fatura kesildikten sonra sorumlu olan sadece eczacıdır. Bu parayı eczacıdan kesebiliyorlar, bu eczacının iflasıdır. O nedenle bu evrakları tamamlamak zorundayız, hastanın ilacı edinmesi konusunda çok ciddi deneyime sahibiz. Hangi noktalarda hastalar zorluk çekiyor biliyoruz. Bu sadece kan ürünleri için de değil. Normal eczanelere giden poliklinik hastalarımız, hipertansiyon, diyabet hastalarımız için de geçerli. Bütçe uygulama talimatları hazırlanırken meslek örgütünün görüşünün alınması, hastanın ilaca ulaşmasını kolaylaştıracaktır.