5258 sayılı Aile Hekimliği Pilot uygulama hakkındaki kanun çıktıktan sonra15 Eylül 2005 tarihinde Düzce'de, 17 Temmuz 2006tarihinde Eskişehir'de Aile Hekimliği Pilot uygulaması başlatılmıştır
2006 yılı içinde Sağlık Bakanlığı tarafından Samsun, İzmir, Elazığ, Edirne, Adıyaman, Bolu, Gümüşhane, Denizli, Isparta illerinde Aile Hekimliği uygulamasına geçilmesi planlanmaktadır. 2007 yılından itibaren Genel Sağlık Sigortası ile birlikte, tüm Türkiye'ye yaygınlaştırılması planlanan Aile Hekimliği uygulamasının 1. yılını doldurmak üzere olan Düzce ve 1. ayını dolduran Eskişehir'de SES Merkez Yönetim Kurulu Üyeleri İlknur Başer ve Şükran Doğan tarafından inceleme gerçekleştirildi. İnceleme sonucu aşağıdaki rapor hazırlanmıştır.
DÜZCE:
Düzce'de 15 Eylül 2006 da başlatılan Aile Hekimliği, bir plan dahilinde değil, deneme yanılma yöntemiyle çeşitli aşamalardan geçilerek uygulanmaya devam edilmektedir. Aile Hekimliği başladığında, yönetmelikler çıkarılmış ve uygulamanın seyrine göre yönetmelik değişiklikleri yapılmıştır. Düzce'deki uygulama, ne Sağlık Bakanlığının çıkardığı yönetmeliklere, ne de dünya modellerine uymamaktadır. Düzce'deki uygulamanın net sınırlarının olmaması ve sürekli olarak esnetilmesinin nedeni pilot uygulamanın başarılı gibi gözükmesinin sağlanmak istenmesidir. 08.08.2006 tarihinde ve öncesinde yapılan gözlemlerle Düzce'de Aile Hekimliğinin aşamaları şu başlıklarda ele alınabilir.
Başlangıç Evresi :
Başlangıçta ve devamındaki 3-4 ayda, uygulamaya geçişte planlama yapılmış gibi gözükse de hastalar ve çalışanlar açısından kaotik bir süreç ortaya çıkmıştır. Aile Sağlığı Elemanlarının yerlerinin belirsizliği, mahalle sınırlarının net ortaya çıkmaması, Toplum Sağlığı Merkezlerinin geç kurulması ve buralarda yapılacak işlerin belirlenmemesi vb gibi. Sürecin gelişim seyrinin personelle paylaşılmaması ve belirsizlikten dolayı personelde panik ve güvensizlik yaşanmıştır. Bu dönemde sevk zorunluluğu işletilmemiştir. 3000 nüfusa 1 aile hekimliği üzerinden 104 Aile Hekimliği birimi oluşturulmuş ise de ilk dönemde 80'ine hekim bulunabilmiştir. 3000 nüfusun bağlandığı bazı hekimler mahallelere çıktığında göçler ve belediyenin yıkımları gibi çeşitli sebeplerden dolayı kendilerine bağlanan nüfusun bazen 1/3'ünü bazen yarısını bulabilmiştir. Bu da plansızlığın ve alt yapının uygun olmadığının göstergelerinden biridir. Hekimlere giderler için verilen ve karşılığında fatura istenmeyen 1.900 YTL' den kira ve performans kesintileri yapılmamıştır. (Kesinti yapılmadığı için ele geçen para 4.5-5 bin YTL civarında olmuştur.) Bakanlığın propaganda da kullandığı telefonla eve çağırılma genel olarak uygulanmamıştır, önceden öngördüğümüz üzere uygulama koşulları da yoktur ve bakanlık halkı bu konuda yanıltmıştır.
Bir süre sonra hastaların hastanelerde istenilen yada uygun görülen bölüme Aile Hekimleri tarafından randevu alınarak gönderilmesi uygulaması başlatılmış bu durum hastalarda kısa süren bir memnuniyet yaratmıştır. Çünkü; uygulama 8 ay sürebilmiş, hastanelerin alt yapısının uygun olmaması ve yığılmalardan dolayı her poliklinik için uygulanmamış, sayısı 3-4'ü geçmeyen belli branşlarla sınırlı kalmıştır. Aile Hekimlerinin hasta yoğunluğunun artmasıyla da tamamen rafa kaldırılmıştır. Bu durumu geçiş sürecinde Aile Hekimliği Modelini halka benimsetme olarak ta değerlendirebiliriz.
Uygulamanın Yerleştirilmeye Çalışıldığı 2. Evre:
Bu dönem uygulamanın yerleştirilmesi için yönetmelik ve uygulama dışı ara formüllerin geliştirilmeye çalışılmasının yoğunlaştığı dönem olarak değerlendirilebilir. Örneğin: çağrı ile evlere gidilmesinin gerçekleştirilememesi dolayısıyla halktan şikayetlerin belirmesi üzerine temalarından biri olan her bireyin kendi Aile Hekimi tarafından sevk ve takibinin yapılması meselesi bu uygulama ile çiğnenmiş ve devamında yapılan başka uygulamalarla bu çiğnemeler artmıştır. Dolayısıyla sistem yine kendini inkar etmiştir. Bu dönemde eksik olan 24 Aile Hekimliği birimi hekimlerin de yoğun talebi ile doldurulmuştur. 6 aylık sürenin Nisan ayında dolmasıyla birlikte hekim değiştirme süreci başlamış, hekim değiştirmek için kısa sürede 8.000 dilekçe verilmiş, bu süreç halen devam etmektedir. Piyasacı bir sistem olan Aile Hekimliğinde, bu uygulamanın başlaması ile birlikte bazı hekimler kahvelere ve mahallelere değiştirme formlarını çoğaltarak dağıtma yoluna gitmiştir. Son dönemde ise bu tür davranışlar azalmıştır. Çünkü hekim başına bağlanan nüfus 3000'den 3500'e çıkmış, iş yoğunluğu artmıştır. Hekim değiştirme formlarında “hekimden gezici hizmet talep edilemez” ibaresine yer verilmesi, sistemin kendini reddi olarak değerlendirilmelidir.
Mayıs ayı ile birlikte aşı-gebe-bebek izleme oranlarından dolayı kesintiler başlatılmıştır. Bilgisayar programından kaynaklı olarak işlenen aşılar sağlık Müdürlüğü istatistiklerinde düşük gözükmüştür. Kartlara işlenen aşılama oranları standartlar içinde yer alırken, bilgisayar oranları veri kabul edilmiş ve Sağlık Bakanlığına iletilmiştir. İletilen bu verilere rağmen Sağlık Bakanlığının Düzce'yi Bebek Dostu il ilan etmesi ilginçtir. Bu durum hizmet sunan hekim ve hemşireler tarafından da hayretle karşılanmaktadır. Bilgisayardaki program hatası, aşıların az görülmesi nedeniyle geçmişe yönelik performans kesintisi yapılması üzerine fark edilmiştir. Kesinti miktarları sözleşmeli hekimlerde ortalama 500-600 YTL, sözleşmeli Aile Sağlığı elemanlarında 200-250, sözleşmeli olmayan Aile Sağlığı elemanlarında 50-60 YTL civarında gerçekleşmiştir.
Sevk Zorunluluğunun Başlaması:
26 Haziran' 2006 da sevk zorunluluğunun başlaması ile birlikte poliklinik sayısı 2- 3 kat artmıştır. Günlük başvuru sayısı 130–200 arasında değişmektedir. İzin ayının başlaması nedeniyle izne ayrılan hekim ve aile sağlığı elemanlarının işlerini de yürütmekte olan personelin poliklinik sayısı yukarıdaki rakamı 2'ye katlayabilmektedir. İzinlerin başlaması, yaz ayı nedeniyle artan ishal vakaları ve başka illerden gelen hastaların ( ‘misafir hasta') artması nedeniyle iş yükü kaldırılamaz boyutlara ulaşmıştır. Aşı, gebe, bebek takiplerinin yapılmasında zorlanılmakta, hizmet sunumunun merkezine poliklinik hizmetleri yerleşmektedir.
Mahalle ve köylere yapılan gezici hizmetler neredeyse durma noktasına gelmiştir. 20.000 nüfusu olan Yığılca'da Aile Sağlığı merkezinde kuyrukta bekleyen hastalarla yapılan sohbet gezici hizmetlerin geldiği noktayı göstermiştir. Köyde oturmakta olanlar, 1 yıldır gezici hizmet yapılmayan köylerin olduğunu ifade etmişlerdir. Gezici hizmetlerde camiden yapılan anonsla halkın çağırıldığı ve isteyenin gidip muayene olduğu bir hizmet sunum profili karşımıza çıkmaktadır. Bu durum uygulama gelmeyen bebeklerin, gebelerin, aşılamaların gözden kaçmasına neden olabilir. Ancak verili nüfusa bir hekim ve bir aile sağlığı elemanını görevlendirenler böyle olacağını baştan bilmektedirler. Bazı hastalar da Düzce'nin en uzak ilçesi olan Yığılca'nın Aile Hekimliği ile birlikte ilk kez bu kadar çok hekime kavuştuğunu ifade etmişlerdir.
Sevklerin başlaması sürecini Hekimler-Aile Sağlığı elemanları ve halk açısından uygulamanın yüzünün açığa çıktığı bir kırılma noktası olarak değerlendirmek yanlış olmayacaktır. Hastaneye gitmek için Aile Hekiminden sevk almak zorunda olan halk bu uygulamayı hastaneye gittiğinde öğrenmiş ve ilçesine mahallesine geri dönüp sevk almak zorunda kalmıştır. Yönetmelik gereği hekimin sevk edeceği hasta sayısını aşması durumunda performans kesintisi yapılmakta, dolayısıyla başvuran her hasta sevk alamamakla yüzyüze gelmektedir. Bu durum halkın şikâyetlerini de açığa çıkarmaya başlamıştır.
Haziran 2006'dan itibaren hekimlerin binaya ve kullanılan eşyalara kira ödemesi süreci başlatılmıştır. Geçmiş 9 aya yönelik kira bedelleri toplu alınmış, bundan sonraki kiralar ise ücret kesintileriyle alınacaktır. Kira tespiti ilde oluşturulan komisyon tarafından semtin rayici ve kullanılan metrekare üzerinden belirlenmektedir. 4-5 kişinin kullandığı merkezlerde 1 Aile Hekimine yıllık kira bedeli olarak 3-11 milyar arasında pay düşmektedir. Bilgisayar, masa, sandalye, tıbbi cihazlar vb. kullanılan malzemelerin bedeli tespit edilmiş olup kesintisi yapılmaktadır.
Düzce'de bulunan 104 Aile Sağlığı Merkezi istifa, emekli gibi nedenlerle 100'e düşmüş yerine yeni hekim alınmamakta, bağlı nüfus diğer hekimlere paylaştırılmaktadır. Bunun nedeni Aile Hekimlerine bağlanan nüfusun 3500 – 4000'e çıkartılarak, sayının 85'e düşürülmek istenmesidir. Yapılan gözlemlerde 4000 nüfusun bağlı olduğu hekimlerin işleri yürütmekte zorlandığı ve çoğu hizmetin kağıt üzerinde yapılıyor gözükse bile gerçek anlamda yapılamadığıdır. Bazı hekimlerin artık bölge gezilerini yapamadığı tespit edilmiştir.
Toplum Sağlığı Merkezlerinde Durum
Yığılca Toplum Sağlığı Merkezi başta olmak üzere yapılan gözlemde Toplum Sağlığı Merkezlerinin de iş yükünün fazla olduğu gözlenmiştir. Önceliğin Aile Sağlığı Merkezlerine verilmesinden dolayı toplum sağlığı merkezlerinde hekim sayısı yetersiz kalmaktadır. Toplum sağlığı merkezleri Aile Sağlığı Merkezlerinin yazışmaları, aylık denetimleri, çevre sağlığı, toplu aşılar, adli tabiplik vb hizmetleri sunmaktadır. Toplum Sağlığı merkezlerinde çalışanlar Aile Sağlığı Merkezleriyle sürekli yazışma yapıldığını, bazen yazışma dışında hiçbir şey yapılamadığını ifade etmektedirler. Düzce ilinde uygulamadan önce Sağlık Müdürlüğü üzerinden 31 sağlık Ocağıyla yazışmalar yapıp, istatistik toplarken, şimdi 100 merkezle yazışmalar yapılmakta, istatistik toplanmaktadır. Aile hekimleri ile yapılan sohbetlerde Toplum Sağlığı Merkezlerinin yetersiz kaldığı ve toplum sağlığı merkezlerinin Aile Hekimlerinin yükünü hafifletmesi gerekirken, yazışmalar gibi nedenlerle işlerini arttırdığını ifade etmişlerdir. ‘Misafir Hasta'lara toplum Sağlığı merkezlerinin bakması gerekirken bu işleri de kendilerinin yaptığını belirtmişlerdir.
Aile Sağlığı Elemanları:
Düzce'de sözleşmeli olarak çalışan Aile Sağlığı elemanı sayısı 28 civarlarındadır. Görevlendirme ile çalışan Aile Sağlığı Elemanları ağırlıktadır. Görevlendirme ile çalışan aile Sağlığı elemanlarının sözleşmeye geçmesini zorlamak için Sağlık Bakanlığı, ilgili Yönetmelikte değişiklik yapmış, 1000 hasta üzerindeki her hasta için verdiği 0.20YTL (20 Kuruş) ek ücreti 0.10YTL ye düşürmüştür. Sözleşmeli çalışanlar için ise 0.40YTL ücreti sabit tutmuştur. Bu katsayı düşüşü görevlendirme ile çalışan Aile Sağlığı elemanlarının maaşlarında 100-200 YTL arasında azalma yaratmıştır. Buna rağmen görüşülen Aile Sağlığı elemanları sözleşmeye asla geçmeyeceklerini ifade etmektedirler. Başlangıçta kendilerine aşı kartlarının kalkacağı, sadece bilgisayara işleneceği ifade edilmesine rağmen şu anda hem kartın hem bilgisayarın kullanılmak zorunda olduğunu ve diğer işlerin yoğunluğundan dolayı baş edemediklerini ifade etmişlerdir.
Görevlendirme ile atanmalarına rağmen senelik izne ayrılamadıklarını, izne ayrıldıklarında yerlerine bakacak kişileri kendilerinin bulduğunu ifade etmişlerdir. Yığılca'da çalışan Aile Sağlığı elemanlarının tamamı görevlendirme olmasına karşın izne ayrıldıklarında ücretlerinden kesinti yapıldığını ifade etmektedirler. Hekimlerin de ifade ettiği üzere aşı-enjeksiyon-kayıtlar-her türlü takip- hastayı hazırlama..vb işlerin Aile Sağlığı elemanlarının sırtında olduğu ve bir Aile Sağlığı elemanının bir merkeze yetmediğidir. Mesai saatlerinin hekime bağlı olduğunu ifade eden Aile Sağlığı elemanları hekimlerin bazen saat 9:00'dan 21:00'a kadar uzayan mesailerin de onlara eşlik etmek zorunda kalmaktadırlar.
Aile Hekimleri:
Aile Hekimleri ciddi anlamda iş yoğunluğundan şikayet etmektedirler. Gereksiz yere hasta sayısının arttığını, dertleşmek için bile gelen hastaların çok olduğunu ifade ediyorlar. Kesintilerin başlaması ile birlikte ellerine geçen paranın 657'li iken aldıkları ücretten biraz fazla olduğunu, temizlik elemanı ve ekstradan tuttukları her kişinin ücretini kendilerinin karşıladığını belirtiyorlar. Sevk kesintilerinin henüz başlamadığını ve nasıl kesinti yapılacağını bilmediklerini ifade eden hekimler, hastayla karşı karşıya gelmemek için çözüm olarak isteyen herkesi sevk ettiklerini belirterek, ne kadar uğraşsalarda yönetmelikte belirlenen % 20 oranını tutturmanın mümkün olmadığını söylüyorlar.
Herkesin karşılaştığı sorun karşısında kendisinin ve kendine göre çözüm ürettiğini, her sorunu kendi çabalarıyla çözdüklerini belirten Aile Hekimleri, kendilerini korumak ve sorunlarına çözüm üretmek için Aile Hekimleri Derneğini (AHED) kurmuşlar. Bakanlığın ve Müdürlüğün yaşadıkları sorunlarla ilgilenmediklerini belirten hekimler, “bu sistem şu anda yürüyorsa bizim sayemizde yürüyor” diyorlar
AİLE SAĞLIĞI ELEMANLARIDAN ANEKDOTLAR
– “Ben gönüllü olmadım görevlendirildim. Arkadaşlarıma bu sisteme girmeden önce prozac kullanmalarını öneririm. Dayanılacak gibi değil. Bizlere hiç böyle anlatılmamıştı. Kısacası; kandırıldık, işyüküm arttı ama param yükselmedi”
– “Eskiye göre daha yorucu, bir hekime 3 personel (hemşire, tıbbi sekreter, ebe) olmalı”
– “İdrar, gebe testi, kan grubu, kan alma, gebe –bebek takibi, kart tutma, kartları bilgisayara işleme vb işlerin tümünü bir aile sağlığı elemanı yapıyor.”
– “S.Ocakları zamanındaki sosyal ortam kalmadı, başımızı kaldıramıyoruz. Kimse kendi odasından çıkamıyor. Deney alışverişi yapmamızda mümkün olmuyor.
AİLE HEKİMLERİNDEN ANEKDOTLAR
• “Gönüllü geçişi tavsiye etmeyin, araba borcum olmasa istifa ederim.”
• “ Bu sistem kuruldu ama Sağlık Bakanlığı, Sağlık Müdürlüğü destek olmuyor. Sorunları konuşan, yapılması gerekenleri düzenleyen, işimizi hakkıyla yapalım diyen yine bizleriz. Uzman Aile Hekimleri Derneği bizlerin üyeliğini kabul etmediği için dernek kurduk, AHED (Aile Hekimleri Derneği).”
• “ Şimdilik ücretsiz ve karnesiz hizmet verilmesinden dolayı vatandaş memnun, ama geçici olduğunu bilmiyorlar. Tek hekime bağlı olmak hoşlarına gidiyor. Bir yakınlaşma yaşanıyor. Bu yakınlaşmanın bizim için dezavantajları oluyor. İlaç, çocuğuna-kendine rapor isteme vb. Bulunduğum S.Ocağı'nın geçen yıl poliklinik sayısı 3500 civarı idi, aynı yerde çalışıyorum ve poliklinik sayımız 5000 civarını buldu. Yoğunluk nedeniyle sevk ve muayenelerin tamamını bilgisayara giremiyoruz. İzinler nedeniyle günde 150-200 hasta bakan oluyor.”
• “4 bin nüfusa bakıyorum, poliklinik sayısı yaz olmasına karşın 2 kat arttı. Çocuğu çok ağlayınca sesi kısılıyor diye gelen var. İş yüküm öyle arttı ki, kendime zaman ayıramıyorum. Azda olsa ücret alınması hasta yığılmasını azaltır diye düşünüyorum.”
• “Bu iş, bu koşullarda ve bu yoğunlukta kısa vadede yapılabilir ama uzun sürdürülemez. 2007'de veya GSS çıkarsa ne olacak bilemiyoruz”
• Hekim-Hemşire: “Nöbetler 23.00'e kadar. İkimizin dışında binada kimse olmuyor ve ikimizde bayanız. Sarhoş, ayyaş, değişik problemi olanlar geliyor, ortalığa kusuyor, bağırıyor. Biz her seferinde kazasız bir nöbet bitimi bekliyoruz.”
ESKİŞEHİR
Eskişehir Aile Hekimliği Uygulamasına 17 Temmuz 2006'da geçti. Eskişehir ilinde sendikamız ve tabip odasını öncülüğünde oluşturulan platform Aile Hekimliği uygulamasına karşı bir dizi kitlesel eylemlilik gerçekleştirdi. Düzce'de yaşananlar ortadayken, Eskişehir'de İl Sağlık Müdürünün isteği ile öne çekilerek uygulama başlatılmıştır. Yapılan gözlemde halk üzerinde propaganda araçlarının oldukça iyi kullanıldığı tespit edilmiştir. Her yaş grubuna göre ayrı afiş çalışmaları ve broşürler çıkartılmıştır. Afişlerde Aile Hekimliğinin ÜCRETSİZ SAĞLIK HİZMETİ sloganıyla tanıtılması halk üzerinde olumlu etki yaratmak adına kullanılmış olup gerçeklerle taban tabana zıttır. Ayrıca ilde Aile Hekimliği Danışma Merkezi açılmış olup, başvuran kişilere aile hekimliği hakkında bilgi verilerek hizmet sunulmaktadır. Halka uygulamayı olumlu olarak göstermek için harcanan bunca çabanın, Aile Hekimliği Merkezlerinde ve Toplum Sağlığı merkezlerinde harcanmadığı görülmüştür. Plansızlıktan kaynaklı kaotik bir ortam görülmektedir. Kimin nerede çalıştığı ve çalışacağı 1 ay geçmesine rağmen hala tam olarak belirlenmemiştir. Toplum Sağlığı merkezleri her 100.000 nüfusa bir tane olması gerekirken 220.000 nüfusa 1 tane açılmıştır. Personelin ciddi şikayetleri olup karşılarında Sağlık Müdürlüğünden muhatap bulamamaktadırlar. Sağlık Hizmeti sunulan bir mekanda malzemelerin zimmetini tutan personele malzemeyi sıkı sıkı korumaları belirtilmiştir. Düzce'de olduğu gibi mahalleler hekimlere bağlanırken, orantısız ve karmaşık dağıtılmış, bir mahallenin yanı başında Aile sağlığı Merkezi var iken o mahalle 5-7 km uzaktaki merkeze dahil edilmiştir. İç içe geçmiş karmaşık dağıtımlar yapılmıştır.
Aile hekimliği ile Toplum Sağlığı Merkezlerinde;
• Aile Hekimlerinin alanına düşen nüfus henüz netleşmemiş,
• Her Aile Hekimi için belirlenen mahallelerde beklenenden daha çok nüfus çıkıyor,
• 220 olan Aile Hekimliği sayısına karşın, gönüllü olarak aile sağlığı elemanı olmak için başvuran 60 kişi civarında. Onlarında çoğunluğu zorunlu gönüllü. Puanlarının düşük olması, yeni olmaları, yer değiştirme vb. kaygılar nedeniyle gönüllü olmuşlar,
• Toplum Sağlığı Merkezi sayısının 3 ile sınırlanmasına karşın, onların da kapsadıkları nüfusun ve özelliklerinin bilgisi hala netleşmemiş. Bu konuda yöntem sıkıntısı var ve yol gösterilmiyor.
• Sağlık Ocaklarının aile hekimlerine devir işlemleri sürüyor, personel nerede çalışacağını bilmiyor.
• Daha önce 4 adet 112 istasyonu varken, biri kapanmış, biri hekim olmadığından çalışmıyor, 112 istasyonları boşalmış. 24 saat içinde normalde 6 vakaya gidilmesi gerekirken 20 vakayı buluyor. Vaka elemesi de yapılmadığından sistemin felç olduğunu söylüyorlar.
Hekim: “Geçiş aşaması hala sürüyor. Şu anda aşıya kendiliğinden gelen olursa yapılıyor, evler gezilmiyor. Zaten en az 6 aydır aşı için gezilmiyor. Bu sürede en az 4 bin civarı çocuk doğmuştur. % 10'u tespit edilemediyse 400 bebek demektir ve küçümsenmeyecek bir rakamdır. Bu sürede gebe olanlar da tespit edilemedi.Toplum sağlığı merkezlerine 2. tur tetanos aşısı yapılması için yazı geldi, muhatabı yok, yapacak kimse yok.”
Ebe: “Hekim açısından iş yürüyebilir (muayene yapma, reçete yazma, rapor verme vb.) ama benim açımdan yürümüyor. Hala yerlerimiz belli değil, aşı-gebe kartları işlenmiyor, gelene bakılıyor, gelmeyene bakılmıyor. Aşı odasında her gün başka personel çalışıyor, takip edilemiyor “
Bir sağlıkçının şu sözleri ise sağlığın metalaştırılmasını açıkça gösteriyor: “EKG cihazı İl Müdürlüğünün zimmetinde olduğundan ve S.Ocağında aile hekimliği uygulaması başladığından dolayı, 15 gün EKG cihazı hastalardan ve hekimlerden saklanarak aile hekimine gelen hastalara kullandırılmadı.”
Düzce'den sonra Aile Hekimliği için gönüllü olarak bir an önce uygulamaya geçilmesini isteyen ve uygulamayı başlatan Eskişehir İl sağlık Müdürünün ise biriken sorunlara cevap olamadığı, telefonlara çıkmadığı, görüşmeleri kabul etmediği, görüştüğümüz sağlık emekçilerinin çoğu tarafından ifade edildi.